基本药物筹资机制研究

左克源

(中南财经政法大学公共管理学院，湖北武汉，430073)

基本药物筹资机制研究

左克源

(中南财经政法大学公共管理学院，湖北武汉，430073)

基本药物筹资机制在基本药物制度中起着关键性的作用。本文首先对我国基本药物筹资机制现状进行详细分析入手，然后运用VAR模型对我国药物筹资结构进行了实证分析，试图探讨它们之间的影响和传导机制，并在总结国际药物筹资机制相关经验基础上，针对我国目前基本药物筹资机制所存在问题提出相关政策建议。

基本药物；筹资机制；VAR模型；脉冲响应；方差分解

随着社会主义市场经济的快速发展，我国医药行业也有了一个长足的发展，但在满足公众不断增长的医疗需求的同时，“看病难、看病贵”问题逐渐凸显出来，其中，药价虚高、不合理用药现象不仅导致药物费用的大幅上升，也严重危害了人民的身体健康。因此，如何降低药价和规范用药成为政府面临的重要问题，在一定程度上催生了建立国家基本药物制度的构想。为了保障群众基本用药，减轻医药费用负担，我国于2009年8月颁布了《关于建立国家基本医药制度的实施意见》，启动了基本药物制度改革，国家基本药物制度也在各省的实施陆续展开。

基本医药制度包括集中招标采购、实行“零差率”政策等，在一定程度上降低了居民药物支出，但也导致了基层医疗卫生机构正常运营出现困难，基层医务人员收入水平出现下降等问题，给基本药物制度的可持续发展带来了严峻挑战，所以筹资机制在基本药物制度中起着举足轻重的作用，筹资机制不仅影响着基本药物的公平性、可获得性及可负担性，也决定着基本药物制度发展的可持续性。因此对基本药物筹资机制进行研究，具有重大的理论及现实意义。

一、我国基本药物筹资机制现状

目前，我国基本药物筹资方式主要构成是政府支出、社会支出和个人支出，其中政府支出是对基本药物15%的差价补偿和对基层医疗卫生机构基本建设、设备购置、人员经费及其业务经费的补助；社会支出包括了职工医疗保险、居民医疗保险、新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)基金对基本药物的报销；而居民个人支出是指居民需要自己承担的基本药物费用。然而我国基本药物筹资机制仍存在一些问题。

(一)基本药物的可负担性仍比较严重

在政府支出层面，各省份对建立长效的基层医疗卫生机构相关配套补偿机制积极开展了相关方面的探索。目前，按照基本药物补偿机制的分类方法，各地基本药物补偿方式主要分为四类：收支两条线管理的运营方式、多种渠道与多头补偿的补偿方式、以奖代补的补偿方式和政府全额补贴方式。基本药物第一次采购资金主要来自财政拨款、新农合等医保基金和医疗卫生机构垫付。目前，大多数省份已经调整了基层医疗卫生机构收费标准，将基层的挂号费、诊断费、注射费以及药事服务费合并为一般诊疗费。这些探索和实践为制度的实施奠定了一定的基础，但在实践过程中也存在一些问题，比如直接动用医保基金或新农合资金补偿基本药物零差率之后的损失，各地财力存在差别，部分地区政策和经费没有很好地落实等。而在社会支出方面，城镇基本医疗保险和“新农合”并未覆盖全部人群，而且重点保障的是大病经济风险。总体来说，基本药物的可负担性问题仍比较严重。而药物筹资与药物支出密切相关，表1给出卫生支出、药物支出与GDP的关系。

数据来源：中国卫生总费用研究报告。

由表1可知，中国的国内药物市场巨大，2000年到2011年，卫生费用由4586.6亿元上升到24345.91亿元，占GDP的比重为4.62%到5.15%，其中药物支出大约占了一半左右，从2000年的2211.2亿元到2011年的9141.9亿元，增长了3倍以上，从中可以推测基本药物费用支出也具有相当的规模。按照世界卫生组织《巴西宣言》的要求，各国对卫生费用的投入不应低于国内生产总值的5%。2000年以来，我国卫生总费用占国内生产总值的比例基本保持在4.5%～4.85%，这不仅未能实现我国制定的在21世纪初我国卫生总费用占国内生产总值的比重为5%的目标，而且与世界其他国家仍存在很大差距，比如美国在15%左右，日本在8%左右，属于最不发达国家的乌干达和赞比亚也达到了6%左右。

(二)基本药物筹资结构不合理

数据来源：中国卫生总费用研究报告。

图1卫生总费用构成图

从表2和图1可以看出，政府总体卫生投入力度有所加大，政府卫生支出占比持续增长，从2000年的15.5%上升到2011年的30.66%，符合新医改关于“逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重”的要求；社会支出水平也明显提高，由2000年的25.6%上升至2011年的34.57%，各类医疗保险制度在卫生筹资中的作用日益显著；而在居民个人卫生支出方面，占比持续下降，由2000年的59%下降到2011年的34.77%。特别是新医改政策实施以来，我国居民个人卫生支出占卫生总费用比重出现显著下降，社会卫生支出所占比重基本稳定，政府卫生支出所占比重显著提高，显示我国卫生筹资政策调整已初见成效。但也应该看到，一直以来个人卫生支出所占比例仍然大大超过政府卫生支出和社会卫生支出所占比例，直到近几年个人卫生支出占比与社会卫生支出占比持平，仍大于政府卫生支出占比，说明我国卫生总费用筹资结构仍然不合理，政府和社会筹资渠道起到的作用有限，没有承担相应的责任。个人为获得基本药物和基本医疗卫生服务的付费比例较高，由于收入不均等而导致额基本卫生保健不公平问题严重。

基本药物是准公共产品，同时具有消费的竞争性和收益的非排他性，对于准公共产品的供应，在理论上应采取政府和市场共同分担的原则，即基本药物的费用应该由政府、社会和个人三方共同承担，由于目前我国个人卫生支出占卫生总费用的比例较大，而基本药物属于准公共产品，因此，我国除了应该提高卫生总费用占国内生产总值的比例之外，政府和社会应当成为卫生总费用的主要承担者。

二、我国基本药物筹资结构的实证分析

我国仍是发展中国家，经济发展水平决定了我国医疗卫生水平与发达国家的差距，目前基本药物费用全部由政府承担并不现实，仍然需要政府支出、社会支出和个人现金支出共同筹资，而药物费用的支出结构反映了政府、社会和个人对药物的投入格局、规模和变化趋势，也反映了政府、社会和个人对健康重视程度的关键指标。药物支出不同构成部分的长期均衡与短期波动更能体现药物费用发展变化的现实规律性，为药物费用的合理筹资与运用提供理论和政策依据。

由于政府、社会和个人对药物支出的数据不可得，本文将分别使用政府、社会和个人对卫生支出的数据替代，数据来自历年《中国统计年鉴》，时间跨度为2000-2011年，采用政府卫生支出增长率(LZ)、社会卫生支出增长率(LS)和个人现金卫生支出增长率(LG)这三个指标作为研究对象，同时为了减少模型拟合的异方差性，对以上三个指标取自然对数。

一般的模型仅仅只是描述因变量对自变量变化的反应，向量自回归模型(VAR)则考虑了模型中各变量间的相互作用。在某些给定条件下，VAR模型能够用来确定一个基本的经济冲击给其他经济变量带来多大影响，即其他经济变量对该基本经济冲击的响应的大小，所以VAR模型被公认为描述变量间动态关系的一种使用的方法。因此，本文采用VAR模型分析药物筹资结构各变量间的相互影响。

首先需要对变量进行平稳性检验，采用ADF检验法，三个变量的平稳性检验如表3所示。

由表3可知，LZ、LS和LG三个变量原始序列均不能拒绝存在单位根的原假设，表明这三个变量的时间序列都是非平稳的，而三个变量的一阶差分序列均拒绝了有单位根的原假设，即其一阶差分序列都是平稳的，表明这三个变量都是一阶单整的。

由于各变量都是一阶单整变量，所以需要进一步对这些变量之间是否存在协整关系进行检验。我们运用Johansen 于1995年提出的基于向量自回归模型的协整检验方法对模型中的LZ、LS和LG三个变量进行协整检验，检验结果如表4所示。

由表4可知，在5%的显著性水平下，三个变量存在协整关系。Sims,Stock and Watson(1990)指出，当一组变量是协整的时候，按水平变量建立的VAR模型并不是错误识别的，并且最小二乘估计在这种情况下是一致估计的。所以可以建立VAR模型，在选择该模型的滞后阶数，我们按照Hendry and Mizon (1993) 和 Hendry and Doornik (1994)所使用的方法，由此确定LZ、LS和LG三个变量的最优滞后阶数为2阶，模型所有的特征根都落在单位圆内，表明VAR模型满足平稳条件。由于VAR模型参数估计值意义并不大，所以本文省略参数估计结果，而重点分析基于VAR的脉冲响应与方差分解。

接下来进行Granger因果检验，该方法自从Granger提出以来，已被广泛运用。协整检验表明了变量之间的均衡关系，但这种均衡关系是否构成因果关系需要通过Granger因果检验进行验证。检验结果如表5所示。

由表5可知，政府支出是社会支出的Granger原因，个人支出是政府支出的Granger原因，说明政府政府支出增长率波动具有解释社会支出增长率波动的能力，而个人支出增长率波动能够解释政府支出增长率波动。

脉冲响应分析能够提供进一步观察动态效果，并能够描绘特定变量对各种冲击的反应轨迹。各变量的脉冲响应图如图2所示。

(a)政府支出(b)社会支出 (c)个人支出

图2各变量对一个标准差新息的脉冲响应

由图2(a)可知，政府支出增长率对自身的一个标准差新息立刻有较强烈的反应，增长率约增加了0.2631，到第2期即到达最高点0.4751，随后迅速下降，到第4期有负的影响；政府支出增长率对其他变量的信息均有反映，来自社会支出增长率的影响在第2期达到最大且为正的影响，随后迅速下降且影响不大，而来自个人支出增长率的影响在第2期达到最大且为负的影响，随后迅速上升且影响不大。

由图2(b)可知，社会支出增长率对自身的一个标准差新息在前4期有较强烈的反应，且前3期影响为正，第4期的影响迅速下降为负；该序列对来自政府支出增长率的影响与来自自身的影响相似，但前者比后者的影响幅度更大；该序列对来自个人支出增长率的影响在前2期没有反应，第3期为负的影响，而第4期迅速上升为正的影响。

由图2(c)可知，个人支出增长率对自身的一个标准差新息立刻有较强烈的反应，增长率增加了约0.1456，第2期迅速下降为负，随后有所上升但影响不大；该序列对来自政府支出增长率和社会支出增长率的影响较为类似，第1期为负，第2期迅速上升为正，随后下降，第4期又为负，但前者比后者的影响幅度更大。

脉冲响应函数为我们评价特定变量对各种冲击的反应方向和程度提供了有用的工具，而方差分解使我们可以更进一步分析特定变量的变化中各种冲击的相对重要性。Sims(1980)提出了方差分解的方法，从大致上把握变量间的影响关系。表6、表7、表8给出方差分解的结果。

由表6可知，来自社会支出增长率和个人支出增长率新息对政府支出增长率预测误差方差的影响都基本比较稳定，且社会支出增长率新息对政府支出增长率的影响比个人支出增长率新息的影响大，来自社会支出增长率新息对自身预测误差方差的影响也比较稳定且始终起主要作用。

由表7可知，来自个人支出增长率新息对社会支出增长率预测误差方差的影响由 0.529822%迅速增长到 8.031229%，随后基本保持稳定，来自政府支出增长率新息对社会支出增长率预测误差方差的影响由 85.34753%逐步下降至61.54299%，而且起主要作用，来自社会支出增长率新息对自身预测误差方差的影响由14%左右上升至30%左右，随后基本保持稳定。

由表8可知，来自政府支出增长率和社会支出增长率新息对个人支出增长率预测误差方差的影响都基本比较稳定，但政府支出增长率新息的影响在很大程度上大于社会支出增长率新息的影响，且起主要作用，来自个人支出增长率新息对自身的预测误差的贡献度比较稳定且不高。

三、国际药物筹资机制相关经验

国际上，药物筹资方式主要分为公共筹资、个人承担、志愿者筹资、药物捐赠及发展贷款等，以下将对这几种方式进行详细介绍。

(1)公共筹资。税收形式的公共筹资对世界上任何一个国家的药品筹资均起着重要作用，这反映了政府和社会已经逐步意识到健康是公民的一项基本权利。虽然基本药物的公共筹资必不可少，但药物筹资的程度在不同的国家和地区存在很大的差别。公共筹资可通过国家或当地政府的再分配、社会或医疗保险进行。

(2)个人承担。在发展中国家，私人购买药物费用的比例占所有药物支出费用的大部分，个人承担药物费用是药物提供再循环的主要方式，最初的投资应用于一部分药物数量的供应，通过个人付费部分或全部地回收药物成本，这些资金再作为重新提供药物的资本。一般来说，价格通常是按照市场情况和药物成本共同决定的。这种方式除了能够改善药物利用率和有效性，还能够改善当地社区卫生服务及产生更大的社区参与和责任。

(3)志愿者筹资。志愿者筹资方式中常常会包括非政府组织，这些组织在一些发展中国家的药物筹资方面也发挥着重要作用。据估计，在非洲的撒哈拉地区及亚洲的低收入国家，非政府组织为医疗卫生服务提供的资金占卫生支出的20%～30%，甚至在一些国家，达到50%以上。这种方式可在一个国家药品筹资方式中扮演重要角色。

(4)药物捐赠。药物捐赠一般来自双边或多边资源，同样在不同的国家和地区存在很大的差别，在撒哈拉地区，药物捐赠占卫生支出的比例接近30%，而在亚洲只有11%，拉丁美洲仅仅在8%以下。捐献者可以援助医院、诊所、医疗服务等，也可以以技术合作的方式来传播经验和技能，提倡合理用药等。这些捐赠对某些国家，尤其是对某些急需药物仍不能得到满足的国家，具有比较大的价值。

(5)发展贷款。在药物筹资中，银行所承担的角色越来越重要并不断得到扩展。比如世界银行，在1989-1995年间，医药贷款总额达到13.11亿美元。不过这种方式并不适用于像药物采购等的经常性支出，而且贷款只能提供短期的解决方法，接受贷款的债务国必须从自己有限的资源中支付相应的利息，还承担着一定的机会成本，因为贷款如果用于其他类型的发展计划效果可能会更好。

在建立全民医疗保障的发达国家，药物筹资以公共筹资为主，比如德国、法国、日本、英国、加拿大等；而在许多发展中国家，政府还没有能力为所有人群提供同样水平的保障待遇，不同经济能力的群体具有不同保障水平，比如印度、泰国等；在最不发达国家，药物筹资只能依靠国际援助、贷款、捐款等，这种筹资方式无法保证可持续性。

四、结论及政策建议

我国基本药物筹资方式主要由政府支出、社会支出和个人支出构成，在实施过程中仍存在基本药物的可负担性比较严重、基本药物筹资结构不合理等问题，另外通过对药物筹资结构进行实证分析得出如下结论：

(1)从政府、社会和个人支出增长率的内在联系来看，三种增长率对来自自身的随机扰动或其他两种增长率的随机扰动，都会产生不同程度的影响，说明政府、社会和个人支出增长率已构成一个相互联系、相互影响的复杂系统，且它们之间的影响和传导机制比较复杂。

(2)从对基于VAR模型的脉冲响应和方差分解的分析可知，推动三种增长率持续增长的主要动力在于政府支出增长率的影响，其次是社会支出增长率的影响，说明政府投入的作用正逐渐得到加强。

(3)个人与社会支出增长率的变化并没有显著影响政府支出增长率的变化，说明政府支出增长率与个人及社会支出增长率协调发展。

通过实证分析得出的结论，目前我国基本药物筹资机制可从以下几个方面进行调整：

(1)合理个人承担方式以减轻患者负担。首先，政府应承担更高比例的药物费用，特别是为低收入者提供更多的医疗保险；其次，可实行累进式个人付费方式，不同收入的人群对药物费用按比例支付，高收入人群多支付，低收入人群少支付，贫困人群可不支付；最后，需要制定长期的计划，形成一整套完整的预付费体系，并将这部分资金统筹成基金的形式。

(2)合理融资从而实现社会成员之间的“互保”。首先，通过政府补贴或提高高收入人群的健康保险缴费额度，实现高收入者与低收入者之间的交叉补贴，形成一套覆盖低收入人群的制度；其次，将全民参与医疗保险成为强制性义务，并将这部分资金形成一个可让补贴从高收入者流向低收入者、从健康人群流向患者的大型风险基金；最后，可通过商业保险方式补充融资，鼓励发展商业医疗保险，推动社会成员之间的“互保”，而政府可采取措施鼓励企业为职工购买补充形式的商业医疗保险。

(3)合理报销比例从而实现社会成员筹资公平性。首先，在职工疗保险、居民医疗保险、“新农合”及医疗救助中，依据筹资能力的差别，允许采用不同的药物报销目录，但基本药物目录应该包含在这些报销目录中；其次，医疗保险报销时可对基本药物进行单独核算，其报销比例也应高于其他医疗服务和非基本药物项目；最后，国家应在公立医疗机构中为暂时未参保的人群供应较低价格的基本药物，从而确保各个医疗保险制度的参保人之间，以及参保人与非参保人之间能够获得基本药物筹资的公平性。

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Essential Drugs Financing Mechanism Research

(责任编辑：H)

ZUO Keyuan

Essential medicines financing mechanisms play a key role in the essential drug system. This paper first carries on the detailed analysis of China's basic drug financing mechanism current situation, and uses VAR model to analysis the medicine financing structure, then attempts to explore the influence between them and the conduction mechanism. After summing up the international drug financing mechanism on the basis of relevant experience, in view of the existing problems of the present basic drug financing mechanisms, the paper puts forward relevant policy suggestions.

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