日本的消费税调整与医疗护理体制改革*

田香兰

(天津社会科学院日本研究所，天津，300191)

2014年4月1日，日本实施了提高消费税率的政策，将消费税率从5%提高到8%。这是根据2012年8月参议院通过的“关于消费税增税法案”实施的一项举措。2012年2月17日，当时的民主党政府为了增强社会保障功能，公布《社会保障与财税一体化改革大纲》，明确提出双重目标:既确保社会保障财源，又健全财政预算与给付体制。同时，作为财税改革的一环，阶段性提高消费税率。2015年1月26日，自民党和公明党召开执政党税制协调会，制定2015年度《执政党税制改革大纲》，明确提出2017年4月将消费税率再次提高到10%。［1］消费税是日本三大主力税种(所得税、消费税、法人税)之一，目前消费税收入仅次于所得税，约占日本国税收入的25%。［2］日本消费税作为一种间接税，是对日本国内销售的商品和服务按价格的一定比例普遍增收的一道附加值税，实质上是我们通常所说的增值税。［3］提高消费税虽然在短期内限制个人支出，增加政府开支，但长远来看，可以进一步完善社会保障制度，增加国民安全感。现阶段日本由于团块世代(战后1947-1949年婴儿潮时期出生的人口)进入老年期，老龄化率从2010年的23%提高到2015年26%，而团块世代达到75岁的2022年，医疗费、年金支出将达到历史最高水平。2024年，人口老龄化率将达到30%。到时，日本将承受巨大的社会保障压力。当前进行的社会保障与财税一体化改革就是为了10年后的社会保障支出做准备。

一、消费税调整对社会保障制度的影响

(一)人口少子老龄化加剧了社会保障财政进一步恶化

社会保障制度需要由社会全体成员共同承担医疗、护理、年金及养育子女方面的费用。现行的社会保障制度由20世纪60-70年代尚未进入人口老龄化时期建立，而如今人口结构发生了很大变化。从图1中可以看出，2010年总人口为1.28亿，人口老龄化率为23.0%，预计到2060年减少到8674万，人口老龄化率将达到39.9%。2025年，日本团块世代陆续进入75岁，到时75岁以上人口占总人口的比率为18%。而20岁以下青少年及少儿人口持续减少，从1990年的26%(占总人口的比重)下降到2060年的13%。急剧的人口老龄化和少子化同时进行，老年人口比重越来越大，而青少年人口比重越来越小。这意味着主要承担社会保障责任的生产年龄人口(15-64岁)减少。2000年，3.1个生产年龄人口抚养1位老人，而到了2055年1.3个生产年龄人口将抚养1位老人。这需要根据人口结构变化，及时对社会保障制度进行改革。

图1 日本人口结构变化趋势

随着少子老龄化的发展，年金、医疗及护理等社会保障费用急剧增加，占国家财政支出的比例持续增加。而随着经济进入低速发展时期，税收收入出现巨额赤字，不得不靠发行公债(国债和地方政府债)维持。1990年度决算中发行公债7.3兆日元，财政收入71.7兆日元，公债占财政收入的10.2%。在2014年度预算中发行公债41.2兆日元，财政收入为95.9兆日元，占财政收入的43%，2014年公国债比1990年增加了6倍，国家财政收入近一半靠公债发行。1990年度决算中，社会保障费支出11.5兆日元，财政支出69.3%，社会保障支出占国家财政支出的16.6%。到了2014年度预算中社会保障支出增加到30.5兆日元，财政支出95.9兆日元，社会保障占财政支出的31.8%，比1990年度增加了3倍。

另据国立社会保障·人口问题研究所2012年度社会保障费用统计，社会保障给付费将从2014年度的115.2兆日元增加到2025年度的148.9兆日元。到2025年，医疗费将增加1.5倍、护理费增加2.4倍、年金增加1.1倍。表1反映了2014年社会保障给付与负担状况。从表中可以看出，社会保障给付持续增加，而社会保险收入未增加，这使两者差额持续扩大。差额部分不得不由国家和地方税收负担。从给付情况来看，2014年预算案中社会保障给付费为115.2兆日元，其中年金56兆日元(占48.6%)、医疗37兆日元(32.1%)、福利及其他22.2兆日元(占19.3%)。从负担情况来看，保险费负担64.1兆日元(59.9%)，其中受保人保险负担34.4兆日元(32.1%)、企业负担29.7兆日元(27.8%)。另外，税收和公债负担42.9兆日元(40.1%)，其中国债负担31.1兆日元(29.0%)、地方债负担11.9兆日元(11.1%)。这说明保险收入有限的情况下，不得不靠税收和公债来弥补空缺部分，这也是社会保障财政日益恶化的主要原因。算)统计制作。

表1 2014年社会保障给付与负担情况

(二)消费税调整对社会保障财政重建的作用

日本消费税制度与社会保障制度密切相关。20世纪90年代日本进入人口老龄社会，人口老龄化率达到14%，而经济又陷入持续低迷，使得政府社会保障支出不断增加，收支不平衡导致政府财政赤字增加，政府不得不靠发行国债来弥补收支缺口。面对严峻的财政经济形势，1988年，竹下登首相把税制改革作为政府首要任务，于1989年4月1日正式引入消费税制度，并征收3%的消费税。1995年，时任首相的桥本龙太郎提出财政重建计划，并将提高消费税率作为财政重建的一部分。1997年4月1日，经国会通过，消费税率由3%提高到5%。消费税率的提高在一定程度上缓解了财政支出压力，但由于经济不景气，使得其他税收(个人所得税和法人税)乏力，从税收收入的总量来看，税收收入并未增加。另一方面，人口老龄化增加了政府社会保障支出，尤其民主党政权为鼓励生育而增加的儿童津贴，使得社会保障支出压力空前加大。因此，为日益增加的社会保障支出筹集资金成为提高消费税率的一个重要原因。据测算，消费税每增加1个百分点，税收收入便可增加2兆日元，因此，如果消费税率从5%提高到10%，就可以获得20兆日元税收收入，可极大减轻政府的财政压力。在提高所得税和其他税收难以实行的情况下，提高消费税率可能是改变日本财政困境的一个最佳甚至唯一选择。［4］

(三)消费税调整对社会保障与财税一体化改革的影响

从图2中可以看出，宽松的货币政策、积极的财政政策及刺激民间投资为中心的经济产业增长战略是安倍经济学的三个主轴，这三大主轴又被称之为安倍政权的三只利箭。安倍政府拟通过这三项政策摆脱通货紧缩问题，从而实现可持续经济发展、社会保障制度改革及财政健全化的良性循环。此次以消费税率调整为核心的社会保障与财税一体化改革就是在安倍经济学框架下，拟实现充实和稳定社会保障制度、健全财政预算与给付两个政策目标。

图2 安倍经济学、财政健全化及社会保障的良性循环

为了从根本上减轻社会保障负担，缓解政府财政压力，政府决定将提高消费税增加的税收全部用于社会保障财源。即4%用于社会保障的稳定化，1%用于充实社会保障制度。通过稳定财源充实和稳定社会保障制度，减轻下一代人的负担。以提高消费税率为核心，从根本上对财税体制进行改革，可以实现确保财源及财政健全化双重目标，可以大大缩小用国债充当的部分。而对社会保障制度进行改革，可以实现以下三种目标:一是可以提高幼儿教育及保育质量，根据地域特点，支持育儿家庭;二是完善医院及居家医疗护理体制，使老人可以在常住地接受必要的医疗和护理;三是加强社会保障安全网建设，扩大厚生年金及健康保险的参保范围。

从当前的日本经济形势来看，安倍经济学的预期效果直接影响提高消费税后的社会保障与财税一体化改革成效。如果安倍经济学取得效果，那么2017年4月可以如期提高消费税率到10%，社会保障与财税一体化改革顺利进行，可以缩小消费税税收与社会保障四经费(年金、育儿、医疗、护理)之间的差额。因为增加5%的消费税，就可以增收10兆日元的税收，可以缓解扩大社会保障支出带来的国债负担(每年新增社会保障费支出占日本国债总额的一半以上，占每年预算的1/4左右)。但如果安倍经济学无法实现预期目标，那么提高消费税率计划推迟，政府无法获得稳定的税收来源，社会保障给付费增加(每年增加3兆日元～4兆日元)财政赤字继续扩大，直接危及财政稳定性。人口老龄化引起的社会保障问题和财政重建问题错综复杂，实现财税一体化改革目标任重道远。

二、社会保障与财税一体化改革过程

社会保障是日本财政支出的最大项目，日渐加剧的少子老龄化导致财政支出中社会保障支出增加，也造成国民负担率的上升。而社会保障和财税综合配套改革将有利于提高全体国民的社会保障信赖度，从而使国民放心扩大消费。［5］

(一)20世纪90年代-2007年社会保障与财税体制改革

自20世纪90年代中期，在少子老龄化及经济全球化、经济长期停滞大背景下，社会保障改革成为争论焦点。第一阶段就社会保障制度的可持续性问题展开讨论并对具体的制度进行了改革。如1997年制定护理保险法，2004年年金改革、2005年护理保险改革、2006年医疗保险改革，主要目的在于确保制度的可持续性。但随着改革的深入，出现了一系列问题，如收入及贫富差距扩大、医师短缺及地域医疗崩溃、护理人员短缺、年金制度信任度下降、少子化加剧等问题。在解决上述问题的政策上，政党出现严重分歧;第二阶段就如何加强社会保障功能展开新一轮讨论。2008年1月，福田康夫政府设立社会保障国民会议，该会11月份提交了最终报告。该报告认为确保社会保障制度的可持续性和加强社会保障功能同等重要。报告指出，虽然通过2000年后的医疗、年金、护理等一系列改革，提高了制度的可持续性，为社会制度和财税一体化奠定了基础，但由于老龄化进一步加剧，出现医疗护理服务供给体系不完善、低收入阶层的安全网功能下降、国民对社会保障制度的信任度下降等问题。为了确保社会保障制度的可持续性，有必要针对社会经济结构变化加强社会保障功能。如确保高龄期收入保障、医疗护理福利服务改革、应对少子化培育下一代、加强安全网建设等，并强调确保财源的重要性。社会保障国民会议开展的讨论及提交的报告在应对社会经济结构变化，为下一阶段社会保障改革提出了新的方向。2009年4月，麻生太郎内阁设立“实现安心社会会议”，6月提交研究报告。该报告指出，建设让人们安心生活的社会才是激发社会活力的必要条件。为此，应修复福利制度中的缺陷，补贴抚养子女家庭和低收入者家庭。

(二)2008-2013年民主党政权下的社会保障与财税一体化改革

2009年9月政权更替后，民主党政权根据选举承诺，开展各项政策改革。2010年10月，菅直人首相在就职演说中提出社会保障改革内容及具体政策。为了统筹考虑社会保障改革与财源问题，设立“政府与执政党社会保障改革检讨本部”。在检讨本部下设两个分会，即由专业人士组成的“社会保障有关的专业人士检讨会”、由政府有关部委负责人组成的“社会保障与税收有关的事务检讨会”。同年12月，各分会提交了报告。检讨本部根据该报告，统筹制定具体的制度改革方案、所需财源以及税收改革等内容，并决定到2023年中期提出正式改革方案。另外，还设立“关于社会保障与财税一体化改革有关的集中讨论会”。该讨论会根据2011年5月由厚生劳动省提出的“社会保障改革方案的方向及具体政策”(简称厚生省案)，6月初制定了“社会保障改革方案”(草案)。后经过部分修改，正式提出“社会保障与财税一体化改革方案”。2012年2月17日，内阁会议制定“社会保障与财税一体化改革大纲”，并根据该大纲，同年8月颁布《社会保障制度改革推进法》。2012年中期，还制定了“关于包括消费税在内的税收改革方案”，并决定到2015年阶段性提高消费税率到10%。另外，决定从2015年开始实施“社会保障与财税统一号码”。为了顺利实施改革，民主党政权提出了未来改革的三个理念和五项原则，即三个理念为参加保障、普遍主义、基于安心的活力。五项原则是:无差别的把所有人作为社会保障对象、地方政府承担支援型服务给付及分权和多元化的供给体制、社会保障要面向未来各代进行投资、超越垂直系统并依据个人情况实施全面支援、建立不增加下一代负担的基于稳定财源的社会保障。这三个理念和五项原则成为后来安倍政权下的社会保障与财税一体化改革的基础。［6］

(三)2013年安倍政权下的社会保障与财税一体化改革

2012年底，安倍政权上台后社会保障制度改革成为重要的政策目标之一。2013年8月6日，“社会保障制度改革国民会议”提交报告书，指出关于少子化、医疗、护理、年金领域的改革方向。8月21日根据《社会保障制度改革推进法》第4条由内阁会议制定具体政策措施。12月5日，颁布《关于为确立可持续社会保障制度的改革的法律》，2014年1月12日，设立社会保障制度改革推进本部，并以4月1日提高消费税率为核心进行社会保障与财税一体化改革。即通过阶段性提高消费率5%，稳定社会保障财源。消费税的使用从原先的面向老年人的3种经费(基础年金、老人医疗、护理)扩大到社会保障四项经费(年金、医疗、护理、养育子女)。一直以来在社会保障支出中优先考虑年金、医疗、护理领域的支出，而忽视针对少子化、贫困及低收入者、非正规劳动者、残疾人的政策。因此，此次改革大幅度增加了上述领域的支出，从而完善社会保障制度。在少子化对策中重点考虑保育及育儿的社会化，支持女性就业。贫困及低收入对策中尽早发现生活贫困人员，通过补贴及生活保护制度有效保障其生活。对于具有劳动能力的人，通过切实可行的职业培训，使其充分发挥能力。［7］

此次改革分为充实社会保障制度和稳定社会保障制度两个部分。在5%消费税中，1%(大约2.8兆日元)用于充实社会保障制度，4%(大约11.2兆日元)用于稳定社会保障制度。用于充实社会保障制度的2.8兆日元中，支援儿童及养育子女支出0.7兆日元，充实医疗护理支出1.5兆日元，改善年金制度支出0.6兆日元。稳定社会保障的11.2兆日元主要用于3种用途:一是国库永久负担基础年金的1/2，大约支出3.2兆日元;二是减轻下一代负担，支出7.3兆日元;三是用于弥补因消费税率提高引起的社会保障经费的增加，支出0.8兆日元。

三、医疗护理体制改革内容及展望

医疗护理体制改革大体可以分为医疗护理服务供给体制改革和医疗护理保险制度改革。改革宗旨是加强医疗与护理的一体化，到2025年，实现不管住在哪里，都能得到相应医疗及护理服务的社会。表2反映了医疗护理体制改革的具体内容。

表2 医疗护理体制改革具体内容

(一)医疗护理服务供给体制改革

在医疗领域，主要加强医疗与护理的联系。医疗领域严格控制90天以内的住院，过90天以后主要利用国民负担相对少的护理保险进行康复训练。在护理领域，今后不再增加护理设施，而是加强居家服务。随着人口老龄化的加剧，原先在医院和护理机构迎接临终关怀的时代将会结束，将迎来居家度过人生最后阶段的时期。

第一，分化和协调医院和病床的功能、促进居家医疗、确保医师、促进会诊医疗。日本推行医疗保险及护理保险两种制度，为了同时满足急剧扩大的老年人护理需求及越来越专业化的医疗需求，需要重新整合和完善医疗及护理供给体制。具体来讲，需要整合专业性强的急性期医疗和居家医疗护理。为此，需要区分高度专业化的医院、社区医院及康复为主医院的功能。针对高度急性期、急性期、恢复期、慢性期，加强同医疗机关的合作。根据患者病情及身体状况，提供适当医疗，使患者尽早回归社会。尽可能利用居家护理，即使居家护理困难，也要使老人能够在自己住惯了的社区，利用社区老人护理机构和老人住宅继续生活。虽然承担社区综合护理的主体不一定是同一个法人，但是考虑到利用者能够安心和方便利用，需要能综合提供医疗和护理的法人。因此，今后，综合提供医疗和护理的服务和居家医疗服务方面的需求将会扩大。比如，患者信息共享、医生及护士日程管理、居家患者的服药管理、各种医疗有关信息体系等。在地域综合护理中居家医疗和护理受到重视。居家医疗包括呼吸补助疗法、营养补助疗法、排泄补助疗法、居家注射疗法、肾脏辅助疗法等，与这些治疗有关的医疗器械和材料的需求将会扩大。［8］

第二，构筑地域综合护理体系。到2025年，团块世代进入75岁高龄期，为了使他们能够在自己住惯了的地区有尊严地生活和接受护理，需要构筑医疗、护理、预防、居住及生活支援为一条龙的地域综合护理体系。地域综合护理体系以护理、医疗、预防等专门服务为前提，主要在居住地得到生活支援及各种福利。构筑地域综合护理体系，将重点放在以下五个方面:一是加强护理与医疗的联系;二是加强护理服务功能;三是进一步重视预防护理;四是确保照料、送餐、购物等生活支援服务，保障老人权益;五是通过住房改造，提高老人住宅的各种生活自理功能。［9］地域综合护理体系需要构筑自助、共助、互助、公助相互紧密联系的体系，共同发挥作用(表3)。构筑地域综合护理体系需要以中学学区为单位设定日常生活圈，并以30分钟内能得到必要服务为前提。每个区域都配有医疗、护理、居住等功能。将打破原先“轻度要护理者居家接受服务，重度要护理者到护理机构”的观念。今后即使重度要护理者也要得到24小时居家护理服务。因此，护理服务人员也急需掌握相应的医疗知识。［10］截至2011年，身患认知症(痴呆症)的老人达到280万人，到2025年将增加到470万人，这需要采取认知症对策，推进医疗护理合作。因此，从2013年起利用5年时间实施“认知症对策五年计划”，进一步提高护理服务效率，确保必要的护理服务。

表3 支撑地域综合护理的体系

通过改革将建立新型医疗护理供给体系。今后医疗和护理紧密结合起来，通过综合医疗护理计划实现医疗与护理一条龙服务。改革后的医院分为高度急性期医院、急性期医院、慢性期医院和恢复期医院。当人们身患重病或急性疾病时住进高度急性期医院或急性期医院，通过专业医生和专业护士的集中治疗快速恢复，并根据病情可以得到集中康复治疗。出院后，可以利用地域综合护理体系得到日常健康管理。患者可以居家或住在带有护理的老年住宅得到医疗、护理和生活支援服务。这里的医疗是指医院通勤治疗、居家医疗、访问看护及药店等。需要护理时可以利用养老机构、访问护理、小规模多功能居家护理。需要生活支援及预防护理时可以利用老人俱乐部、自治会、志愿者协会、NPO等团体和组织。由地域综合支援中心和居家医疗联系点作为中介机构，由护理经理人帮助患者制定综合医疗护理计划，根据病情变化，随时调整医疗和护理服务。

(二)医疗护理保险制度改革

医疗护理保险制度改革包括五项内容:第一，夯实医疗保险制度的财政基础。加强财政补贴力度，鼓励更多的低收入者参加国民健康保险;第二，实现国民公平负担保险费的社会。人们根据收入水平负担医疗护理保险费，并普遍接受适当服务。自2014年4月，扩大减免保险费对象范围，减轻对低收入参保人的国民健康保险及后期老年人医疗的保险费负担。自2015年1月，根据收入水平调低高额疗养费的负担额，减轻中低收入家庭的负担;第三，适度调整护理保险给付范围。考虑低收入者的负担，调低高额护理费。均衡考虑医疗机构和居家护理，调整住院及门诊费用;第四，提高护理保险给付的效率。对具有一定收入的利用者调高负担额;第五，减轻护理保险中1号受保人的保险费负担。自2016年，对护理保险第1号受保人(65岁以上)中低收入者进一步减轻保险费负担。扩大厚生年金及健康保险的参保范围，使短期劳动者也加入厚生年金及健康保险。

［1］《日本“执政党税制改革大纲要旨”》，载《读卖新闻》，2014-12-31。

［2］张季风:《消费税增税后的日本经济透视》，载《东北亚学刊》，2014(5)。

［3］［4］魏陆:《日本消费税问题的由来及其改革展望》，载《现代日本经济》，2011(2)。

［5］柳清瑞、王玥、刘静娜:《基于少子老龄化的日本社会保障改革:经验与借鉴》，载《人口与发展》，2012(6)。

［6］河辺信雄、嶋村紘輝、山本哲三:《日本的成長戦略》，214页，东京，中央经济社，2012。

［7］［8］野村総合研究所:《2020 年产业》，288页、287～288 页，东京，東洋经济新报社，2013。

［9］全国老人保健设施协会:《平成25年版护理白书》，56页，TAC出版，2013。

［10］辻川泰史:《これからわかる介護ビジネス》，20～21页，翔永社，2013。