医院医保管理的民意调查与需求分析*——基于成都市温江区1300余份问卷的实证研究

冯海芳 丁少群

(西南财经大学保险学院，四川成都，611130)

一、引言

经过多年的不断改革，我国覆盖城乡全体居民的基本医疗保障制度(以下简称基本医保)框架初步形成，城镇职工基本医疗保险(以下简称城职医保)、城镇居民基本医疗保险(以下简称城居医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)参保人数达到13亿人。①国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知;成都市只有城职医保和城居医保，新农合并入城居医保。与此同时，以医疗保险基金和医疗服务提供者之间买卖关系为主体的医疗市场已经形成。这种新型的医疗市场给医保定点医院带来显著影响:一方面，病人主要来源由原来的个体付费群体向参保患者群体转变，收入主要来源由原来的个体积累向医保基金转变;另一方面，原有的医保管理方式却没有及时跟进完善，定点医院各种违法违规套取医保基金的问题较为突出。根据人社部从2007年到2011年的数据，次均住院费用医保基金支付增长了1823元，次均费用增长了2320元，可见，住院费用的增长幅度高于医保基金支付的增长幅度。因此，全民医保背景下，如何通过完善医院医保管理来提升医保基金使用的质量和效率，是医保基金有效供给和费用控制中急需解决的现实问题。

医院医保管理一直备受关注，只是很多学者在较宏观层面研究医疗服务监管对保障参保人员权益和维护医疗保险基金安全的重要作用(申曙光、魏珍，2014;［1］龚忆莼，2013;［2］段政明，2012［3］等)。也有些学者从医院为更好地谋求自身的生存与发展的视角多方面展开医院医保管理的监管研究(张欢，2010;［4］魏俊丽等，2012;［5］贺士平，2013［6］等)。从公众视角考量其对基本医疗保险制度的满意度情况，从而发现制度现存的问题并进行解决，是完善制度的有效方式(徐强，2012［7］)。然而当前定点医院医保管理的民意调查与分析研究不多:国外近期研究集中探讨如何使保险与医疗服务提供者成为利益共同体，从而降低医疗费用方面;医院医保管理在国内随着深化医药卫生体制改革被强化和重视，但还是一个较新的课题，因此关于定点医院医保管理的实地民意调查更少。李梅香、李凤丽(2013)［8］以浙江为样本分别就大医院、私人门诊和社区医院的医疗服务开展满意度问卷调查，其中包含某些医保管理指标;顾海(2008)［9］运用偏最小二乘法测算了上海某三级甲等医院30位门诊就诊顾客的满意度，其中医保制度约束程度是重要变量。总的来说，当前研究中关于定点医院医保管理民意调查不足，从而使得进一步完善医院医保管理遭遇瓶颈，缺乏切实可行的针对性建议。

现有文献多为宏观定性的研究，面对日益严峻的医院医保管理问题，亟须从微观视角对其进行探索和分析。微观调查数据具有更详尽更丰富的信息，有着宏观数据不可比拟的优势。因此，本文在前人研究启发的基础上，进行定点医院医保管理的民意调查与分析，期望能够为医保管理部门和医院自身加强医保管理工作提供启示和宝贵的经验证据，切实减轻医保制度及医保患者的负担。

二、调查过程与样本说明

(一)调查过程

本课题设计《关于定点医院医保管理民意满意度与需求分析的调查》问卷，对成都市温江区的31家医院进行实地调研，按照医院在类型上的差异性将其分为大医院、社区医院、乡镇医院和社区医院。①“大医院”的概念并非严格地按照《医院分级管理标准》来确定的，这里指温江区二甲以上医院;“社区医院”指距离被调查的城市居民最近的基层医疗单位;“乡镇医院”指距离被调查的乡镇居民最近的基层医疗单位;“私人医院”指所有制性质属于私人所有，但规模并不大的基层医疗单位。采用随机和目标选择相结合的方式在各医院的住院部和门诊部开展调查。调研对象为参加成都市温江区城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的成年人员。2014年4-5月发放1400份问卷，收回1340份，其中有效问卷1340份，有效率为100%。对于部分老年人采用课题组成员进行记录和访谈结合的方式，最后通过Stata12.0软件软件进行统计分析得出信息和结论。

(二)样本描述

在1340名参与问卷调查的参保人中，男性597人，占参与人数的45%;女性743人，占参与人数的55%，男女性别比例相对协调。年龄分布较为广泛，18-29岁的有246人，占18%;30-39岁的有142人，占11%;40-49岁的有239人，占18%;50-59岁的有177人，占13%;60岁及以上的有536人，占40%。其中，60岁及以上的老年人占比相对较高，这也符合疾病发生的规律。

接受调查者的文化程度从文盲到硕士及以上都有，其中文盲165人，占12.31%;小学414人，占30.90%;初中350人，占26.12%;高中或技校147人，占10.97%;中专58人，占4.33%;大专96人，占7.16%;本科92人，占6.87%;硕士及以上18人，占1.34%。家庭月人均收入有340人为1200元以下，占25.37%;有491人为1200元～2200元，占36.64%;有251人为2200元～3200元，占18.73%;有136人为3200元～4200元，占10.15%;有122人在4200元以上，占9.10%。

按参保类型划分，城镇职工基本医疗保险为379人，占28.28%;城乡居民基本医疗保险为961人，占71.72%。有597人是看普通门诊，有729人是住院患者，还有14人是看特殊门诊，分别占到调查总人数的44.56% 、54.40% 、1.04% 。

以上调查对象的基本数据显示本次调查对象分布相对均衡，样本数据具有一定代表性。

三、参保人员对医疗机构医保管理的满意度调查

(一)参保人员对医疗机构医保管理的整体满意度较高

参保人对定点医院医保管理满意度的测评指标包含10项:服务态度满意程度、专业技术满意度、医疗保险政策宣传、主动告知每日费用、推销药品或其他、医院外购买药物或检查、重复检查或收费、违规住院情况、推诿拒收病人行为和违规开药情况10个具体指标，根据回收问卷我们进行了各指标的得分统计(每类指标满分为10分)，在此基础上我们计算了被调查的定点医院医保管理满意度总得分并由高到低进行了排名(如表1所示)，也可看到在满分100分的情况下，31家定点医院的医保管理满意度平均得分为77.12分，说明参保人对定点医疗机构及医生所提供的医保管理总体上比较满意。这在一定程度上是由于温江区医保局近年来对医疗服务机构加强了管理和温江区医疗服务机构较多，竞争激烈。

(二)参保人员对不同类型医疗机构的医保管理满意度存在差异

从总体上看，社区医院比大医院、乡镇医院、私立医院的医保管理满意度更高，详情请参见表2。

表2 2014年成都市温江区大医院、社区医院、乡镇医院及私立医院分类汇总满意度测评得分

从调查了解的情况来看，社区医院的得分最高，原因是参保人员认为社区医院离家近看病比较方便、报销比例高、医生为患者着想、医疗费用相对合理，因而各项测评指标得分均较高;而其他医院均有几个测评指标得分低，进而影响了总分。其中，影响大医院的是服务态度差、违规现象严重、医保政策宣传少;影响乡镇医院，尤其是一些偏远落后的乡镇的是基础设施不完善、医疗卫生条件差、医生专业水平相对较低;影响私立医院的是建院时间不长、患者不信任、国家政策扶持不足、专科性质等因素。需要特别说明的是:尽管私立医院病源明显不如公立医院充足，致使我们调查的问卷的数量较少，我们认为这客观上说明患者对医院各方面不是很满意，因此下调了这部分医院的满意度得分，但参保人对该类医院的服务态度和专业技术水平的满意度都是最高的，这和医护人员对他们病人亲人般的照料是密不可分的，非常值得其他类型医院学习。

(三)参保人员对各类医院不同测评指标的医保管理满意度存在差异

根据回收问卷我们首先进行了全部被调查定点医院的各类满意度指标的得分统计，由图1可见，六项违规类指标的得分均较高，而主动告知每日费用和医疗保险政策宣传两类指标的得分很低。为给医保经办部门提供更有针对性的建议，我们按照医院类别再次对各类满意度指标进行了统计，见表3。

图1 各测评指标得分

表3 2014年成都市温江区各类医院分测评指标得分情况

表3的结果与图1吻合，只是进一步说明参保人员对各类医院不同测评指标的医保管理满意度存在不同程度差异。医疗服务机构对于医疗保险政策的宣传不是很到位，还没有把它看成是服务管理体系的一部分，致使所有类型医院的得分都没有达到满分的一半5分，这也为后文我们建议加强医院的医疗保险经办能力提供了支持。究其原因，主要有两点:一是医院认为他们的职责主要是治病救人，医疗保险政策的宣传并不是他们的事情;二是医院的医生和护士自身对医疗保险的相关知识也不是很清楚，不具备宣传的能力。另一项得分很低的测评指标是主动告知每日费用清单情况:社区医院和大医院得分较高也只有5.38分和4.92分，得分较低的私立医院和乡镇医院只有4.13分和3.25分。原因是有些医院仍然还在打印费用清单，更为重要的是医院认为在参保人不想得知每日费用的情况下，没有必要主动告知，而如果有病人想知道跟医护人员询问的话，他们就会告知。

尽管根据图1显示，我们认为医院整体违规现象不很严重。但从表3可以看出:在所有违规类指标中，大医院的得分都是最低的，这证明大医院违规现象较多，问题较严重。医护人员推销药品或其他和劝说病人在医院外购买药物或检查的情况在私立医院最为少见，这两个指标得分高达9.81分和9.88分。而社区医院在违规住院情况、推诿拒收病人违规开药情况三个方面表现最好，得分分别为9.38分、8.52分、8.47分和8.77分。为什么不同类型医院会存在不同程度的违规现象呢?我们认为一方面是医保管理部门受定点医保医院、医保药店点多面广、人手缺乏及自身管理权限不足等因素的影响，对医保资金使用监管还有缺陷;另一方面是医疗服务机构的医护人员受利润驱使。和大医院相比，其他类型医院要求生存，必须依靠自身服务和管理建立良好的信誉，另外，受医院设施、专科类型约束、以看门诊等小病为主等约束，其他医院违规的空间相对较小。

四、参保人对医保管理的政策认知调查及需求情况分析

(一)认知情况

通过调查期望了解参保人购买医疗保险的情况、对医疗保险报销政策的了解程度、对医疗保险基金重要性的认识、喜欢医疗保险的哪些宣传方式、最迫切的医保政策内容需求。

调查显示:参保人并非像我们预测的那样关心医疗保险的各项政策，而是对医疗保险政策认知不足。参保人普遍只是听说过医疗保险，不太清楚自己购买的是城镇职工基本医疗保险还是城镇居民基本医疗保险，需要调查员询问缴费方式和金额等详细内容，才能判别出患者的参保类型;只有27%的参保人购买了补充医疗保险，73%的参保人未购买。被访者对医疗保险报销政策熟悉程度和掌握情况普遍较差:完全了解相关报销政策的仅仅占参保人数的4%;比较了解的也只有15%;了解一些的比较多，占参保人数的44%;完全不了解的占37%;对于所患疾病的报销范围与流程不清楚;对于异地就医的情况，他们倾向选择不报销。对医疗保险基金是“救命钱”的认识严重不足，有52%的参保人完全不清楚这种说法，也不知晓维护医保基金安全是参保人的职责和义务。

(二)需求分析

参保人对医保政策宣传方式的选择存在偏好。被调查的参保人比较喜欢的方式是电视、集会和报栏，分别占到50.67%、27.54%、28.36%。而选择网络和传单的比例都是18.66%(但选网络方式的47.6%都是18岁至29岁的年轻人，而选传单方式的41.6%都是50岁以上的老年人)，另外还有12.61%的人选择报纸，5.82%的人选择广播。在调查中，我们也询问了参保人是否有更好的宣传渠道，部分年轻人建议政府采用更加快速便捷的信息化的宣传方式，比如手机短信、微信等。而中老年人对如何宣传不太关心，一般不做建议，针对问卷设计的宣传方式更喜欢电视、集会、报栏这样的传统方式。但现在中老年人看病就医的居多，接受我们调研的人也以中老年人为多，所以最终参保人最喜欢的医疗保险政策宣传方式是电视、集会、报栏。这部分将为成都市温江区进一步宣传医疗保险政策提供一定的依据。

参保人对医保政策宣传内容的选择存在偏好。对于具体宣传的医保政策内容，部分参保者漠不关心，认为能够报销所患疾病的费用最重要;部分患者对医保政策内容认知有限，无法准确描述进一步希望宣传的内容;仅有少数患者对医保政策的内容比较清楚。我们认为这与目前看病住院的患者的文化程度有关，受知识水平的限制他们难以对复杂的医疗保险政策有深入地了解，只关注政策给他们带来的实际效益。另外，也与医疗保险的宣传没有针对性有关。但是针对我们问卷提供的参考，参保人能够感知自己对医疗保险目前和以后最迫切的需求。问卷分析的统计结果显示:61.34%的人普遍关心住院医疗费用的报销范围和比例和31.34%的人关心不同级别医院报销待遇的差异，这说明住院费用支出对家庭的影响十分显著。目前人们还很希望了解异地就医的报销政策(占到21.94%)、参保政策(25.67%)和大病补充医疗保险的政策(26.79%)。这与劳动力的跨地区流动和大病给家庭造成的巨大影响密切相关。而对于门诊报销待遇和开药限制及国家药品诊断治疗目录范围的了解愿望相对低些，分别占到12.16%和19.93%。我们认为这与居民收入水平提高后能够负担小病的费用有关。

参保者年龄与医保政策宣传的关系。调查中我们还发现:保险政策宣传的方式受参保者年龄的影响显著，而希望了解的医疗保险政策内容几乎不受年龄的影响。具体请详见下面表4和表5的统计结果。因此医保管理局应该根据参保者的需求选择更有针对性的宣传方式，而宣传内容上根据参保人的普遍需求宣传即可。

表4 分年龄段参保人选择的医保宣传方式统计情况表

表5 分年龄段参保人最迫切想了解的医保政策内容统计情况表

五、政策建议

针对上述调查结论和分析的问题，为完善医院医保管理，解决日益严峻的医疗保险基金支付压力问题给出以下建议:

(一)增强对基层医院的扶持，引导参保人基层就医

为了让参保人愿意在基层医疗机构就医，就要增强对其的技术支持、人才支持、管理支持和经费支持以推动建立基层医疗卫生机构、县级公立医院和城市大医院之间分工协作机制，促进优质资源有序纵向流动。同时要促进乡镇卫生院、社区卫生服务机构标准化建设，以改善群众就医条件。

(二)采取多种方式，有针对性的宣传医疗保险政策

由于参保者对医保政策的了解和认知多方面影响其对定点医院医保管理的满意度，医保管理部门和定点医院应加强宣传医疗保险政策。在此次调研中，我们还发现:医疗保险政策宣传的方式受参保者年龄的影响显著，中老年人更喜欢传统的宣传方式，年轻人更喜欢现代便捷信息化的宣传方式。因此在宣传上要更有针对性和与时俱进。建议针对中老年人:借助宣传手册传单、专门的医疗保险知识宣传点、医保业务办理窗口等，主打面对面的宣传，且宣传的语言应尽量口语化易于老年人理解和接受;针对年轻人:在宣传方式上进行创新，紧抓信息化、数字化建设，特别是在网络服务方面应多学习外国先进经验，提供更为便捷、人性化的网络和微信等宣传平台;在语言上应尽量潮流化便于年轻人关注与学习。

(三)完善定点医疗机构的服务管理

定点医疗机构作为医疗保险服务参保人的主要载体，应该在医疗保险小组建设的基础上完善医疗保险经办业务。同时针对医护人员缺乏医疗保险相关知识的情况，医保管理部门应要求定点医院必须有一定比例的医护人员参加劳动保障部门和经办机构组织的培训，并在一段时间内完成对所有为参保职工服务的医护人员的培训，培训不合格者，将停止其为参保职工提供医疗服务。

(四)实施有目的性的重点监管，防范医院违规现象的发生

医保管理部门要对定点医疗机构实施更有目的性的监督检查，重点督查二级以上的大医院:是否存在推销药品或其他产品的现象，是否存在劝说您在医院外面进行购药或检查的情况，是否存在不合理收费(重复收费、重复检查)的现象，特别要注意检查是否存在违规住院(冒名住院、挂名住院、挂床住院、分解住院等)问题和是否存在违规开药(不按规定限量开药、搭车开药、串换药品等)。除大医院外，乡镇医院违规开药和推诿病人较为严重，私立医院违规住院问题最为突出，要尤其注意。另外要特别注意检查的形式，建议组织医药卫生专家定期或不定期的采取明察暗访等灵活多样的形式，对定点医疗机构尤其是大医院进行督查。

［1］申曙光、魏珍:《论医疗保险对医疗服务的制衡与监管》，载《湖南师范大学社会科学学报》，2014(4)。

［2］龚忆莼:《医疗保险医院监管的新态势》，载《中国社会保障》，2013(11)。

［3］段政明:《医保监管从哪着力》，载《中国社会保障》，2012(10)。

［4］张欢:《医院医保重在质量监管》，载《中国医疗保险》，2010(1)。

［5］魏俊丽、赵冠宏、严松彪:《北京公立医院改革形势下医保管理工作实践与探索》，清华医疗管理学术会议论文集，2012。

［6］贺士平:《区级综合性医院医保管理配套措施与协同效应——基于上海长宁区中心医院的实践》，载《中国医疗保险》，2013(12)。

［7］徐强:《基本医疗保险制度的公众满意度及影响因素——基于全国4个省份1600余份问卷的实证研究》，载《保险研究》，2012(12)。

［8］李梅香、李凤丽:《浙江省居民医疗服务满意度研究——基于对大医院、私人门诊和社区医院的调查》，载《社会保障研究》，2013(3)。

［9］顾海:《城镇居民医疗顾客满意度指数的实证研究》，载《社会学研究》，2008(3)。