后腹腔镜手术治疗肾上腺囊肿15例报告

后腹腔镜手术治疗肾上腺囊肿15例报告

李成纲, 王宝良, 苗广占

(河北联合大学附属遵化市人民医院 泌尿外科, 河北 遵化, 064200)

关键词:肾上腺囊肿; 后腹腔镜手术; 治疗结果

肾上腺囊肿临床少见，近年来随着影像学诊断技术的不断进步，肾上腺囊肿临床发现率不断升高。自2008年以来，作者采用后腹腔镜手术治疗肾上腺囊肿15例，疗效满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1　临床资料

2008—2014年采用后腹腔镜治疗肾上腺囊肿患者15例,其中男5例,女10例；年龄35～68岁，平均年龄(43.6±9.8)岁，囊肿直径4.0～10.6 cm, 平均(6.3±3.0) cm。左侧7例,右侧8例，单房囊肿13例，多房囊肿2例。就诊原因:腰部不适4例，上腹部胀满不适3例，高血压3例；体检发现5例，患者均无明确腰部外伤史。15例均行肾上腺内分泌检查，结果正常。B超检查15例，显示为形态规则、边界清晰、包膜完整的无回声或低回声液性暗区。15例均行CT检查为肾上腺区域包膜完整的低密度肿块, CT值3～12 Hu, 增强后无或包膜轻度强化, 4例提示囊壁钙化。5例行MRI检查为包膜完整的占位病变, T1加权呈低信号，T2加权呈高信号，均诊断肾上腺囊肿。

1.2　手术方法

气管插管全麻，患者取健侧卧位，升高腰桥。腋后线肋缘下切开皮肤约2.5 cm，用血管钳交替分离肌层达腰背筋膜，并穿透腰背筋膜至腹膜后间隙，用食指分离腹膜后间隙，经此切口置入自制简易气囊，充气600 mL, 维持3～5 min, 建立腹膜后腔。食指探入已扩张的腹膜后间隙，在其引导下分别于患侧腋前线肋缘下及腋中线髂嵴上2 cm处做1 cm切口，3 个切口内分别穿刺10 mm的Trocar，后腹膜间隙充入CO2, 压力维持在13～15 mmHg。置入腹腔镜、弯钳和超声刀，清除腹膜外脂肪，纵行切开肾周筋膜，上至膈下，下至髂窝上缘水平，分别游离肾脏外上方的肾周脂肪囊与腰大肌、肾脏内上方的肾周脂肪囊与肾前筋膜以及肾上极实质表面与肾上腺底部脂肪囊之间的3个相对无血管间隙，以超声刀锐性分离为主，血管直接超声刀止血或用Hemolok夹闭。充分显露肾上腺区及囊肿，沿囊肿表面分离，完整切除囊肿。3例患者囊肿与周围肾上腺组织粘连严重，难以分离，行包括囊肿在内的肾上腺部分切除术。将切除囊肿及腺体标本放入自制标本袋内，经腋后线切口取出。置入腹膜后引流管。放出气体，缝合关闭切口。术后24 h静滴抗生素预防感染，引流管术后1～2 d无引流液后拔除。

2结果

15 例手术均获成功，无1例中转开放手术。其中单纯囊肿切除术12 例，合并肾上腺部分切除术3例。手术时间42～110 min, 平均(55.5±19.4) min, 术中出血量15～180 mL, 平均(39.5±20.1) mL, 无输血病例，术后住院4～9 d, 平均住院(6.0±1.5) d。术中发生腹膜损伤1例，切口皮下气肿1例，无其他并发症发生。病理结果：假性囊肿5例，内皮性囊肿4例，上皮性囊肿4例，2例未标明囊肿类型。术后每半年到—年复查腹部彩超或肾上腺CT，随访6～70个月，平均随访(32.0±24.5)个月，患者腰部或上腹部不适症状消失或明显缓解，3 例高血压者术后有2例血压降至正常。术后3～6个月复查肾上腺功能均正常，所有病例无局部复发。

3讨论

肾上腺囊肿是一种少见的良性疾病，据报道[1]尸检发病率为0.064%～0.180%, 好发于30～50岁人群，多为单侧发病，本组病例中男女比例1∶2。Foster[2]将肾上腺囊肿分为内皮性囊肿、假性囊肿、上皮性囊肿、寄生虫性囊肿4种。本组15例均为良性囊肿，其中内皮性囊肿4例，上皮性囊肿4例，假性囊肿5例，无寄生虫性囊肿。肾上腺囊肿确切病因不明，可能为肾上腺实质内出血、肾上腺肿瘤囊性变、血管瘤、血管畸形、寄生虫感染等原因所致。肾上腺囊肿多无内分泌功能。大多数囊肿无症状，少数囊肿继发出血、继发感染或体积增大压迫邻近器官，可出现上腹部、腰部胀痛及消化道症状，部分患者可并发高血压。本组病例因体检发现病灶而就诊5例,因高血压就诊发现3例,腰腹部胀痛不适就诊7例。其中2例合并高血压的患者,手术切除囊肿后,血压降至正常，提示高血压与肾上腺囊肿有关。分析术前高血压的原因可能因囊肿压迫肾蒂血管，导致肾脏局部缺血，激活了肾素-血管紧张素-醛固酮系统，从而引起血压升高; 1例患者术后高血压不缓解，提示存在原发性高血压。因肾上腺囊肿无特异临床表现及实验室检查结果，诊断主要靠B 超、CT、MRI 等影像学检查发现，其中CT(平扫+增强)是诊断肾上腺囊肿的首选影像学方法[3]。而当CT检查后，无法鉴别后腹膜囊肿的来源和性质时，应行MRI检查,以提高术前诊断正确率。肾上腺囊肿的MRI表现主要是T1加权低信号,T2加权高信号。肾上腺囊肿一般都有比较典型的影像学特征，但术前正确的定性定位诊断需综合考虑各种影像学检查[4]。本组病例均为体检B超发现腹膜后囊性病变，进一步做CT或MRI检查发现肾上腺囊肿。临床治疗上，目前比较一致的观点是，对于直径小于3 cm,无压迫症状及内分泌功能,排除肾上腺恶性病变者，可进行严密随访观察。而对于直径大于3 cm，有压迫症状或者有内分泌功能,以及怀疑有恶性肿瘤可能者，均应积极进行手术治疗[5-6]。近年来随着泌尿外科腹腔镜技术的发展,采用腹腔镜技术治疗肾上腺囊肿成为常规手术方式。与经腹腔途径腹腔镜手术相比较,经腹膜后途径保留腹膜的完整性,不干扰腹腔脏器,分离组织较少,符合泌尿外科医生的手术习惯,更为符合微创的理念，已成为肾上腺手术的金标准术式[7-8]。

本组15 例患者均行后腹腔镜手术，术中经过顺利，出血少，术后痛苦轻，恢复快，住院时间及愈合时间较开放手术明显缩短，疗效满意。

总结本组15例后腹腔镜肾上腺囊肿切除手术，作者的体会: ① 建立腹膜后腔后，先彻底清理腹膜外脂肪，认清腹膜返折后紧贴腰大肌打开肾周筋膜，游离范围上至膈肌下缘，下至肾脏中下极; ② 术中在3个相对无血管间隙分离可在最短时间内找到肾上腺，最大限度减少术中出血及副损伤，有助于游离和显露肾上腺囊肿; ③ 肾上腺中央静脉显露困难的病例，充分游离肾上极使肾脏向下移位，能更好地显露肾上腺中央静脉。处理中央静脉时，必须明确该血管和肾静脉、下腔静脉的关系; ④ 肾上腺囊肿合并感染的患者，术前应用抗生素控制感染后，再择期手术切除; ⑤ 操作以超声刀锐性分离为主，动作要轻柔细致，沿囊壁分离，注意解剖层次，避免囊壁破裂; ⑥ 游离囊肿时必须注意囊肿与周围的比邻关系，需仔细辨认，尤其是囊肿较大，操作空间太小时，可适当减压吸出囊液，增大腹膜后空间，以利于更好地辨认囊肿与周围组织关系; ⑦ 尽量完整切除囊肿，当肾上腺囊肿与周围组织能够完全分离，行囊肿切除术，囊肿与正常肾上腺组织粘连严重时，特别是囊肿合并感染者，可行包括完整囊肿在内的肾上腺部分切除术; ⑧ 囊肿体积较大、与周围组织、血管粘连严重，无法分离完整切除囊肿时，可行囊肿去顶减压术，最大限度地切除囊壁，再用碘酊处理基底部囊壁，以防止复发; ⑨ 对于合并高血压的肾上腺囊肿，虽然术前肾上腺激素测定正常，也应该慎重，术前应按嗜铬细胞瘤充分准备，保证围术期安全。

总之,肾上腺囊肿是临床上相对较为少见病例,且一般均为良性病变。有手术指征的病例，采用后腹腔镜下肾上腺囊肿切除术，具有创伤小、术中出血少，术后痛苦轻，恢复快，住院时间短等优点，可作为治疗肾上腺囊肿的标准术式。

参考文献

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[3]Lockhart M E, Smith J K, Kenney P J. Imaging of adrenal masses[J]. Eur J Radiol, 2002, 41: 95.

[4]彭洪娟, 赵斌, 马凌云, 等. 肾上腺囊肿的CT、MRI诊断[J].医学影像学杂志, 2006,16(10): 1059.

[5]孟庆军, 高瞻, 郑永立, 等. 腹腔镜下左肾上腺巨大囊肿切除1例报告[J]. 中国微创外科杂志, 2011, 11(6): 572.

[6]LALTG, KAULBACKKR, BOMBONATIA, et al.Surgical management of adrenal cysts[J].AmSurg, 2003, 69(9): 8122.

[7]郭宏骞, 甘卫东, 李笑弓, 等. 后腹腔镜治疗肾上腺囊肿5例[J]. 江苏医药, 2004,30(12): 9281.

[8]胡卫列, 曹启友, 王尉, 等. 肾上腺偶发囊肿的诊断和治疗(附6 例报告)[J]. 中国内镜杂志, 2005, 11(4): 342.

收稿日期:2015-01-16

中图分类号:R 736.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)11-099-02

DOI:10.7619/jcmp.201511031