中西医结合治疗糖尿病视网膜病变82例临床观察

中西医结合治疗糖尿病视网膜病变82例临床观察

陈阳, 张丽华, 封敏

(江苏省泰兴市中医院, 江苏 泰兴, 225400)

关键词:糖尿病视网膜病变; 中西医结合疗法

糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病最常见、最严重的微血管并发症之一，已成为目前世界范围内主要致盲原因。近年来由于生活水平的提高，膳食结构的改变，中国糖尿病患者日益增多，糖尿病患者中DR的患病率达44.0%～51.3%[1]。本科采用中西医结合方法治疗本病，疗效满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

本组164例均为本院2010—2013年眼科门诊病人和内分泌科病人，随机分为治疗组82例，临床分期为单纯型者78例，增殖型4例；男51例，女31例；年龄46～68岁；糖尿病病史10～20年；糖尿病视网膜病变病程6～12年，对数视力(4.0±0.5)。对照组82例，分期为单纯型79例，增殖型3例；男50例，女32例；年龄48～67岁，糖尿病病史10～20年；糖尿病视网膜病变病程5～12年，对数视力(4.0±0.5)。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2　诊断标准

所有病例均是符合1999年WHO诊断标准的2型糖尿病患者，并参照中华医学会眼科分会眼底病变组制定的分期标准分为非增殖型(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期)和增殖型(Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期)。

1.3　治疗方法

对照组给予常规控制饮食；口服降糖药物和/或胰岛素皮下注射控制血糖；支持及对症疗法包括抑制新生血管形成的药物、炎症反应抑制剂、抗氧化剂、神经细胞保护剂等；根据眼底荧光造影及OCT检查结果加用激光光凝治疗。治疗组在对照组治疗基础上，根据患者临床表现进行中医辨证论治。中医辨证分为阴虚燥热证、气阴两虚证和阴阳两虚证。其中阴虚燥热证主症为燥渴喜饮、消谷善饥，形体消瘦，咽干口燥，便干尿赤。舌红少苔，脉细数，治予滋阴清热，凉血化瘀，常用生地、丹皮、泽泻、枸杞子、女贞子、麦冬、沙参、知母等熬制成药；气阴两虚证主要症状为神疲乏力，少气懒言，咽干口燥，五心烦热，自汗盗汗，肢体麻木疼痛。舌红少津，舌体胖大有齿痕，苔薄或花剥。或舌质紫暗，或有瘀斑，或舌下静脉怒张，脉细数无力。治予益气养阴，活血明目，常用菊花、白蒺藜、黄芪、玄参、当归、五味子、赤芍等；阴阳两虚证主要症状为咽干口燥、五心烦热，潮热盗汗，畏寒肢冷，面色苍曰无华，腰腹怕冷，夜尿频多，阳瘘早泄。舌质淡红，舌体胖嫩，边有齿痕，苔薄白，脉沉细无力。治予温阳育阴，活血化瘀。常用肉桂、制附子、熟地、山茱萸、山药、丹皮、泽泻、茯苓、丹参、葛根、泽兰等。1剂/d，15 d为1个疗程。2组均治疗3个疗程后观察症状改善情况。

1.4　疗效评定标准

显效：眼底出血及渗出完全或大部分吸收，视力提高3行以上，水肿消失；有效：眼底出血及渗出部分吸收或残留硬性黄白色渗出灶，水肿范围缩小，视力提高1～2行；无效：眼底出血及渗出无明显改善或进一步加重，视力无提高或下降。

1.5　统计学处理

采用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计数资料以均数±标准差表示，用t检验，两组之间比较用 χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

治疗组中显效35例，有效36例，无效11例，总有效率86.58%，其中增殖型4例均无效；对照组中显效21例，有效29例，无效32例，总有效率60.98%，其中增殖型3例均无效。2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组与对照组治疗前对数视力分别为(4.0±0.5)和(4.0±0.5)，治疗后分别为(4.3±0.5)和(4.1±0.4)，治疗组治疗后视力提高优于对照组(P<0.05)。

3讨论

糖尿病视网膜病变是糖尿病的严重微血管并发症及世界上主要致盲性眼病之一，预计到2030年全球将有1.55亿DR患者，其中超过5100万视网膜病变患者有失明危险[2]。现代医学研究[3-4]发现，本病的主要病理改变为：病变初期，毛细血管内皮细胞的基底膜增厚，使周围毛细血管内皮细胞失去调节能力，进而导致毛细血管的阻塞引起周围局部长期缺血水肿，导致视力下降甚至失明。DR基本治疗原则为控制血糖，治疗并发症。严格控制血糖可以在一定程度上延缓DR的发展，但是单纯控制血糖并不能完全阻止DR的发展[5]。临床分为药物治疗、激光光凝治疗及玻璃体切割治疗，药物治疗中最有效的是抗VEGF药物，如雷珠单抗可以有效地提高伴有黄斑水肿的DR患者的视力，但价格昂贵，而且多次的玻璃体腔注射会增加眼内炎的风险[6]。视网膜光凝和玻璃体切割分别是DR非增殖期和增殖期有效的治疗方法，但是这两种治疗并没有针对DR的视网膜微血管病变的病因进行治疗[7]。

祖国医学认为DR属于中医“视瞻昏渺”、“暴盲”范畴，现代中医称为“消渴目盲”。古代文献对本病论述丰富，金代医家张子和在《儒门事亲》中指出：“消渴者，耗乱精神，过为其度，而燥热郁盛所成也……可变为雀目或内障”，认为燥热伤阴为其主要病机；明代王肯堂所著《证治准绳》亦云：“三消久之，精气虚亏，则目无所见”，认为本病为精血亏虚、目失所养而成。其后历代医家多在此基础上加以研讨发挥，多数学者[8]认为DR的中医病因病机发展是由阴虚内热→气阴两虚→阴阳两虚的演化，且血瘀贯穿其始终。总之，本病病位在目，病机为气血阴阳亏虚，由虚至瘀，致使虚实夹杂，气阴两虚为本，血瘀阻滞为标，而血瘀阻滞又是诱发和加快本病发展的病理基础[9]。作者在临床上辨证按照其病理演变分为阴虚燥热证、气阴两虚证和阴阳两虚证3型，由于患者长期使用降糖药物，临床主观症状常不太明显，辩证时各种症状不必悉具，但见2～3项即可作为辨证依据。同时全身辨证与眼底检查相结合，视网膜新鲜出血，色鲜红，位于浅表者加用白茅根、生蒲黄、藕节炭等凉血止血；出血血色紫红呈圆形、片状，位于深层者加用知母、黄柏、桃仁、红花凉血活血；视网膜水肿、渗出加用泽泻、车前子、益母草利水消肿，促进渗出吸收。

由于DR眼底血管较脆，易破裂出血，且反复发生，所以眼底出血是最常见且治疗最为棘手的并发症。对此作者体会出血早期宜凉血止血，以生蒲黄汤加减；出血中期宜活血化瘀，以血腑逐瘀汤加减；出血后期宜滋补肝肾，不宜单用活血化瘀药，多和养血活血、益气摄血药同用，不宜用峻猛之品，以免再次出血，不宜久用活血化瘀药，久用易耗气伤阴，反受其害。

现代中药药理研究[10-11]发现，上述治疗方药中常用的生地、丹皮、泽泻、枸杞子、旱莲草、柴胡、当归、丹参、桃仁、红花等对治疗视力模糊有很好的作用，可以有效地减轻视网膜的结构破坏，对视网膜的修复具有一定的功效，防止视网膜的继续损伤。此类药还可以减轻激光光凝所致的视网膜组织结构的破坏，防止视网膜光损伤的进展，并修复损伤的视网膜非治疗区，改善视网膜功能，对改善患者的视力预后有重要意义。

参考文献

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收稿日期:2014-12-16

中图分类号:R 587.2

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)11-180-02

DOI:10.7619/jcmp.201511067