经皮椎体成形术骨水泥渗漏的原因分析及预防

经皮椎体成形术骨水泥渗漏的原因分析及预防

陆佳俊, 吴一雄, 封晓光, 许海云, 张磊

(江苏省常州市第四人民医院 骨科, 江苏 常州, 213000)

关键词:椎体成形术; 骨水泥; 渗漏; 原因分析; 预防策略

近年来，经皮椎体成形术(PKP或PVP)具有微创、安全、稳定骨折恢复椎体高度纠正后凸，快速解决疼痛效果可靠，已成为治疗骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)、椎体肿瘤和转移瘤等疼痛性椎体疾病的重要方法之一[1]。然而，随着临床应用的推广及延伸，与其相关的并发症逐渐引起人们的重视，尤其以骨水泥渗漏的发生最为常见。椎体成形术使用的骨水泥发生渗漏时具有流动不确定性，凝固时可产生80～90 ℃高温[2]，可以造成周围组织热灼伤、压迫等，必须引起重视。作者对2008年1月—2013年12月147例手术患者进行了回顾性分析，统计了骨水泥渗漏常见的类型，分析可能的原因以及预防方法，现报告如下。

1资料与方法

选取2008年1月—2013年12月对老年骨质疏松性胸腰椎骨折及椎体肿瘤病理性骨折和转移性肿瘤等行经皮椎体成形或后凸成形术患者共147例(175节椎体，其中PVP 77 节，PKP 98节)，其中男52 例，女95例，年龄54～90岁，平均67.2岁。术前常规X线片、CT和MRI检查，术后复查X片及CT。

手术采用局麻或全麻进行，选用创生和凯利泰器械。术中取俯卧位，用C臂X线机透视下使用自制金属网格辅助定位，将开路器由椎弓根投影外侧区通过椎弓根锤击入椎体内更换导针，导针插至椎体前缘后沿导针插入套管至椎体2/3后拔出导针，建立好工作通道后调制骨水泥注射在推杆内逐次推注入椎体内，若行PKP术，球囊通过工作通道至椎体的前2/3处，缓慢扩张球囊，控制压力不超过200 bp球囊不突破终板，退出球囊，缓慢推注骨水泥，待骨水泥完全凝固后拔出器械。每个椎体平均注入骨水泥约3.5～8.5 mL, 术中常规甲强龙80 mg静推，麻醉苏醒后确认肢体自主活动后返回病房，术后当天后即可佩带胸腰部支具试行下床活动。

2结果

本组147例患者(175节椎体)经术后复查X片及CT确认骨水泥渗漏共63节(36%)，根据王妍等[3]骨水泥渗漏的分类法，A型至椎旁软组织21节(12%)、B型通过椎基静脉孔15节(8.57%)、C型通过进针管道6节(3.42%)、D型通过骨皮质缺损区进入椎间盘区域12节(6.86%)、E型通过椎旁静脉19节(10.86%)。按年度2008—2013年渗漏率32%～38%。其中1例渗漏至椎管内占矢状径>1/3出现小便失禁、双下肢麻木、肌力减退，保守治疗3月后症状缓解，其余患者均无神经损伤症状，无死亡病例。术后获得随访者，随访时间1～9个月，平均3.4月。术后1个月用口述描绘评分法(VRS)评估患者疼痛评分，疼痛完全消失97例(55.4%), 明显减轻34例(19.4%)，优良率89.1%。

3讨论

经皮椎体成形术在止痛、恢复椎体高度、纠正后凸畸形等方面疗效明确，首先由Galibert等应用于治疗脊椎血管瘤，近年来已经成为老年骨质疏松性椎体压缩骨折、椎体肿瘤姑息性治疗的首选方法。随着临床的推广及延伸有关骨水泥渗漏的报道逐渐增多，文献[4]统计其总渗漏率可达19%～65%, 渗漏产生的常见并发症有神经根压迫、截瘫、肺动脉栓塞、相邻椎体骨折、腹主动脉受压、心血管系统反应,但需要手术减压患者较少[5-7]。Lee等[8]分析PKP和PVP的并发症得出，PVP的无症状骨水泥渗漏率为75%, PKP为14%; PVP的有症状骨水泥渗漏率为1.48%, PKP为0.04%。作者的经验是, PVP和PKP手术主要用于高龄和肿瘤患者，其手术目的在于缓解疼痛，恢复自主能力，改善生活质量，因此没有必要完全恢复椎体高度，椎体压缩程度并不能作为手术禁忌证的判定标准。作者实施的椎体成形手术中有不少椎体压缩超过2/3，甚至达80%。即使椎体后壁不完整的患者虽然渗漏至椎管内的风险增大，只要掌握好骨水泥推注部位和用量同样可以实施PVP和PKP术的，作者通常将套管适当加深骨水泥推注至椎体前2/3、注射量适中、结合全程透视完全可以控制渗漏的发生。

骨水泥渗漏的途径有: ① 沿椎基静脉孔渗漏到硬膜外静脉丛分布在椎体后缘硬膜前方; ②沿椎体骨皮质破损渗漏，骨水泥可以渗漏到椎体周边的任何部位包括椎间盘形成团块状; ③进入椎间节段静脉及交通支，在骨水泥极稀薄的状况下可进入椎旁静脉丛，经腔静脉回流入右心甚至导致肺栓塞; ④ 骨水泥沿扩大了的穿刺通道倒流入椎弓根或椎弓根与椎体交界处破口突入椎管内。

骨水泥渗漏的预防: ① 术前仔细阅片,掌握骨折的程度和性质,作者的经验是陈旧性骨折在骨水泥刚调制好稀薄状态下即行推注可以取得不错的弥散效果，肿瘤椎体则需在拉丝或团块期推注以免渗漏; ② 使用穿刺定位辅助装置减少穿刺次数，两侧椎弓根进针虽然增加手术难度和时间但单侧骨水泥用量少不易渗漏; ③ 穿针方法尽量采取锤击进针法使穿刺针与椎体骨质贴合紧密，避免手法拧入时用力晃动导致通道扩大; ④ 椎体复位要适度避免球囊椎体扩张过度造成椎体壁及上下终板次生破裂，一般球囊压力不超过200 bp, 照影剂推注<5 mL即可; ⑤ 骨水泥的灌注时机: 粗砂期骨水泥具有较好的弥散性，可以先试推1～2管，其余在拉丝后期再推注可有效减少渗漏至椎体外; ⑥ 骨水泥的注入量: 骨水泥在椎体内弥散越均匀,理论上其“粘合、支撑”的作用越好，弹性模量越接近骨小梁，术后止痛效果更好，且不易引起邻椎骨折，但实际操作中宜适可而止，介于骨水泥止痛机制尚不明确，临床止痛疗效与骨水泥用量不成正比例所以不必追求注射量，一个节段椎体注射3～4管(约4～5 mL)骨水泥通常就可获得确切的疗效，而且术中渗漏率低[9]; ⑦ 分次灌注可减少骨水泥渗漏的发生，一旦发生骨水泥渗漏时暂停注射，待渗漏部位水泥初步凝固封闭漏口后继续注入，骨水泥推注要均速并全程X线透视下完成，即使渗漏发生也可使渗漏量在可控范围内不致引起临床症状; ⑧ 推注结束后骨水泥凝固前需旋转推杆，防止推杆内残留骨水泥与椎体内凝固在一起形成针道拖尾样渗漏。

参考文献

[1]郑召民, 李佛保. 经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术-问题与对策[J]. 中华医学杂志, 2006, 86: 1878.

[2]柯珍勇, 邓忠良, 黄朝梁, 等. 椎体成形术骨水泥聚合温度变化实验研究[J].脊柱外科杂志, 2004, 2(3): 152.

[3]王妍, 单治, 陈欢欢, 等. 椎基静脉孔与椎体内裂隙相通可能是后凸成形术骨水泥渗漏的危险因素[J].中华骨科杂志, 2014, 34(4): 373.

[4]Phillips F M, Pfeifer B A, Lieberman I H, et al. Minimally invasive treatments of osteoporotin vertebral compression fractures.vertebropiasty and kyphoplasty[J]. Instr Course Lect, 2003, 52: 559.

[5]Nieuwenhuijse M J, Van Erkel A R, Dijkstra P D. Cement leakage in percutraneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fractures:identification of risk fractors[J]. Spine J, 2011, 11(9): 839.

[6]Anselmetti G C, Muto M, Guglielmi G, et al. Percutaneous vertebroplasty or kyphoplasty[J]. Radiol Clinic North Am, 2010, 48(3): 641.

[7]Venmans A, Klazen C A, van Rooij W J, et al. Postprocedural CT for perivertebral cement leakage in percutaneous vertebroplasty is not necessary-results from VERTOSⅡ[J]. Neuroradiology, 2011, 53(1): 19.

[8]Lee M J, Dumonski M, Cahill P, et al. Percutaneous treatment of vertebral compression fractures:A meta-analysis of complications[J]. Spine, 2009, 34,(11): 1228.

[9]Ryu K S, Park C K, Kim M C, et al. Dose-dependent epidural leakage of polymethylmethacrylate after percutaneous vertebroplasty in patients with osteoporotic vertebral compression fractures[J]. J Neurosurg, 2002, 96(1): 56.

收稿日期:2014-12-21

中图分类号:R 681.5

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)11-095-02

DOI:10.7619/jcmp.201511029