腹腔镜胆总管切开取石术在有胆道手术史的胆总管结石患者中的应用

腹腔镜胆总管切开取石术在有胆道手术史的胆总管结石患者中的应用

黄有星, 钟小生, 何军明, 谭志健

(广东省中医院 外一科, 广东 广州, 510120)

关键词:胆道手术史; 胆总管结石; 腹腔镜胆总管切开取石术; 内镜下逆行胰胆管造影术

胆道结石是常见的外科疾病之一，手术治疗是重要的治疗方式，但术后的结石复发率高达4%～14%[1]。对于复发性的胆总管结石患者，以往采用的治疗方法有内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)及开腹手术[2-3]。EST具有创伤小、恢复快的优点，但是十二指肠乳头括约肌破坏是结石复发的重要因素之一[4-5]。本研究选取胆总管多发结石，最大结石直径>1 cm, 如行内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)治疗需十二指肠乳头切开的患者92例，采用腹腔镜胆总管切开取石术(LCBDE)治疗，现总结手术体会如下。

1资料与方法

选取2009年1月—2014年12月在广东省中医院肝胆外科住院的有胆道手术史的胆总管结石患者92例，均为胆总管多发结石，且最大结石直径>1 cm, 均采用LCBDE术。其中男40例，女52例；中位年龄68.10岁；既往手术史包括开腹胆囊切除15例，腹腔镜胆囊切除47例，开腹胆囊切除+胆总管切开取石7例，腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石18例，开腹胆囊切除+胆总管切开取石+左肝外叶切除5例。

均气管插管全麻，避开腹部原切口，灵活选择脐部上下方或左右侧切口约1 cm。直视下逐层切开入腹，确定切开处无粘连，用10 mm Trocar(去芯)直接经切口插入腹腔，缝合缩窄切口防止漏气后建立CO2气腹。取头高脚低或半坐卧位，向左稍倾斜，置入30°腹腔镜观察腹腔粘连情况。若判断粘连可分离，可经过左侧锁骨中线肋缘下2 cm处置入5 mm Trocar, 超声刀分离右上腹粘连，建立腹腔镜操作区域。其余Trocar放置同常规四孔法腹腔镜胆囊切除术。由外到内分离肝脏面的粘连，注意分辨十二指肠和横结肠，避免损伤。分离胆囊床与周围组织粘连，暴露胆总管，腹腔镜下B超证实胆总管并判断与肝动脉、门脉关系。于十二指肠上缘0.5 cm处胆总管前壁向上纵行做1.0 cm切口，于剑突下Trocar置入胆道镜探查胆总管，确定有结石后套石篮取石，取净结石后观察Oddi括约肌活动情况，保证胆总管下段通畅，再次置入胆道镜，探查左、右肝管无结石残留。若胆总管轻度扩张，出口通畅，可用5/0可吸收线连续全层一期缝合胆总管切口。若可疑肝内结石残留，或胆总管不扩张，或开口不通畅，则于胆总管内放置16～18号T管。T管自右肋下锁骨中线切口引出固定，注水检查缝合处有无渗漏，常规于右肝下放置引流管，自右腋前线操作孔引出。术后6～8周行T管造影，无异常后拔除。

2结果

92例患者中87例顺利完成LCBDE，中转开腹手术5例，中转原因为腹腔广泛粘连难以分离。术后轻微胆瘘2例，经引流后痊愈，无其他严重并发症出现。手术时间53～137 min, 平均(77.35±26.31) min, 住院6～14 d, 平均(8.17±4.29) d, 术后均无胆道结石残留。

3讨论

有胆道手术史的患者，胆囊往往已经切除，结石局限在胆总管时，ERCP是首先考虑的治疗方式，在结石直径较大时方选择胆总管切开取石[6-7]。以往胆道二次手术患者首选开放手术，取右肋缘下切口，创伤较大。本研究选用LCBDE, 既能在胆道镜直视下进行肝内外胆管取石，无需切开十二指肠乳头括约肌，避免了括约肌功能破坏导致的并发症，又避免大切口的创伤，较开放手术和ERCP+EST均有优势[8-9], 但需要注意以下几个方面：

3.1　直视下进Trocar

第1个Trocar取脐周，直视下逐层切开，组织剪剪开腹膜，确定腹腔内进Trocar处无粘连，方穿刺入Trocar建立气腹。多个病例证实并非原腹部切口周围才有粘连，腹部开放手术后，粘连可以无处不在，盲目穿刺可能导致严重后果。进入第1个Trocar后置入腹腔镜，其他均可直视下进行穿刺。

3.2　右上腹分离出足够大的操作空间

与腹壁粘连的大部分为大网膜，注意分辨小肠和结肠。与腹壁疏松粘连的小肠、结肠都可以用超声刀分离。若发现肠壁与原切口处粘连紧密则需要特别小心，范围较小的小肠可尝试用组织剪分离，甚至可以切除部分腹膜以避免损伤肠壁。若有广泛的肠壁粘连，特别是结肠与腹壁紧密粘连，腔镜下操作的风险很大，增加术后肠瘘的风险，此时应该果断中转开放。有胆道手术史的患者，肝脏面往往粘连严重，在分辨清楚横结肠及结肠肝曲的前提下，紧贴肝脏，由外而内的游离，期间注意防止肝包膜撕裂，胆囊床与十二指肠往往粘连紧密，分离过程中注意分辨十二指肠，避免撕裂和灼伤[10]。时刻注意肝圆韧带的位置，以此为标志判断胆总管的大概位置和走行。

3.3　注意胆总管解剖位置的变化

胆囊三角解剖变异率高，胆道术后由于胆总管曾经游离、胆囊床的粘连等因素，胆总管位置可能会有变化，胆总管、肝动脉和门脉之间的关系要判断清楚[11]。特别注意有无肝右动脉横跨胆总管，打开肝十二指肠韧带的腹膜层，显露胆总管，腹腔镜下超声探头可以清晰显露胆总管、门脉和肝动脉的关系，在B超引导下进行胆总管切开可以提高安全性，切开时防止穿透胆管壁引起其后方门静脉损伤导致大出血。

3.4　术中胆道镜的应用

术中常规应用胆道镜，可直视下用套石篮取石，结石较大或嵌顿时，应用碎石系统经胆道镜碎石，将结石击碎后取出。除了取石之外，还要仔细检查左右肝管的情况，从外部透光的情况判断整个胆道走形，若怀疑在分离过程中是有损伤，及时中转开放，仔细检查和修复，并术后留置T管，2～4周后拔除。经证实无损伤，判断一期缝合或留置T管。

3.5　把握中转开放的指征

胆道二次手术涉及腹腔粘连、解剖改变、创面渗血等因素，给腹腔镜下操作带来一定的困难，耗时也较无腹部手术史的病例长。在手术过程中，若存在广泛而难以分离的粘连，不必勉强分离，特别是结肠与腹壁或肝脏紧密粘连难以分离时应及时中转开放。术中出现解剖不清的情况，也不能盲目分离，带来不必要的副损伤，恰当的时机中转开腹，体现了术者对患者高度的责任心，而非腹腔镜手术的失败。不断提高手术操作技巧、积累临床实践经验，可以减少腹腔镜手术中转开腹率。

参考文献

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[11]Bansal V K, Misra M C, Rajan K, et al. Single-stage laparoscopic common bile duct exploration and cholecystectomy versus two-stage endoscopic stone extraction followed by laparoscopic cholecystectomy for patients with concomitant gallbladder stones and common bile duct stones: a randomized controlled trial[J]. Surg Endosc, 2014, 28(3): 875.

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11520431)

收稿日期:2015-01-16

中图分类号:R 575.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)11-097-02

DOI:10.7619/jcmp.201511030