胆囊结石急性发作开腹手术与腹腔镜手术术后肠黏连发生率比较

胆囊结石急性发作开腹手术与腹腔镜手术术后肠黏连发生率比较

苏小林, 崔伟伟

(江苏省扬州市江都中医院 外科, 江苏 扬州, 225001)

关键词:胆石症; 胆囊切除手术; 腹腔镜胆囊手术; 肠黏连

肠黏连属于胆囊结石患者术后并发症之一，肠黏连轻度患者临床表现为轻微腹部胀痛，重度患者除腹部胀痛之外，同时伴有排气不畅、便干、便燥症状，严重威胁患者的健康安全[1]。开腹胆囊手术和腹腔镜胆囊手术为治疗胆囊结石患者的两种常用办法，但术后肠黏连发生率却有所不同。本研究选取本院2011—2013年接收的100例胆囊结石急性发作患者，比较开腹胆囊手术和腹腔镜胆囊手术术后肠黏连发生率，探寻预防和控制术后肠黏连的发生办法，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取扬州市江都中医院2011年1月—2013年2月接收的胆囊结石急性发作患者100例，全部患者都符合中华医学会制定《急性胆道系统感染发热诊断和治疗指南》相关诊断标准[2]。所有患者均自愿参与，知情加入。随机分为对照组与观察组。对照组30例采取开腹胆囊手术治疗，其中男16例，女14例；年龄25～59岁，平均年龄(43.6±3.2)岁。观察组70例采取腹腔镜胆囊手术治疗，其中男39例，女31例；年龄26～60岁，平均年龄(45.1±2.5)岁。2组患者在性别、年龄等一般资料方面差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2　方法[3]

对照组采用开腹胆囊手术实施治疗，选取仰卧位，进行硬膜外麻醉，于右肋边缘下2 cm左右部位采用斜切口进腹，解剖出胆囊动脉后结扎切断，分离出胆囊管之后切除胆囊。观察组应用腹腔镜实施胆囊手术，选取仰卧偏左倾位，全麻之后选用三孔法，建立气腹后，在腹腔镜下尽可能应用冷分离技术解剖胆囊三角，分别解剖出胆囊动脉和胆囊管后，予夹闭、切断，游离胆囊切除之，通过鞘卡孔取出胆囊内结石及胆囊。

1.3　观察指标

术后观察患者肛门排气情况，有无腹痛腹胀等症状，对持续性腹痛腹胀或术后48 h仍未排气的患者行腹部CT、X光超声波检查，以此判断有无肠黏连现象的发生: ① 持续性腹胀，术后如出现持续性腹胀，即有可能是肠黏连的反应。有时可伴有腹部局部隆起，肠鸣音亢进等征象; ② X光的信号对可疑肠黏连的患者，拍立位腹部平片，可发现局部肠管扩张，积气积液; ③ 腹部不适和隐痛; ④ 排便、排气时间延长，一般来说术后2～4 d仍无排气排便现象，即有可能发生肠黏连; ⑤ 严重者可出现反复呕吐，呕吐物为胃肠内容物。之后随访1年，观察并详细记录患者术后肠黏连的发生情况。

1.4　统计学分析

将本次研究所得数据应用SPSS 16.0软件实施统计分析，计量资料采用均数±标准差来表示，两组间的数据比较应用t来检验；计数资料用率(%)来表示，两组之间比较应用卡方进行检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

手术之后对患者随访1年，肠黏连患者的症状可因黏连程度和部位而有所不同。轻者可无任何症状，或偶尔在进食后出现轻度腹痛腹胀；重者可经常伴有腹痛腹胀、排气不畅、嗳气、大便干燥等。通过详细观察记录，发生肠黏连的患者共有36例，其中应用开腹胆囊手术的对照组21例，发生率为70.00%; 采用腹腔镜胆囊手术的观察组15例，发生率为21.43%。观察组的肠黏连发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

肠黏连是指肠管和肠管之间、肠管与腹膜之间、肠管与腹腔脏器之间发生黏连的总称。此种黏连是在肠管外表面的一个或几个部位与其他部位发生的纤维结缔组织黏连，可分为膜状和索带状黏连两种情况，在黏连处可行成肠管局部的扭曲狭窄，致使肠内容物运行障碍而发生一系列临床表现。

胆囊切除术后患者极易发生肠黏连现象，这也是造成黏连性肠梗阻发生的重要原因，也是腹部手术术后十分常见的一种并发症。有研究[4]表明，胆囊手术术后肠黏连的发生率超过50%，其中出现黏连性肠梗阻的患者约占到5%。肠黏连的发生会对患者术后的恢复产生恶劣的影响[5]。黏连的形成与腹膜纤维蛋白沉积和纤维蛋白溶解能力之间的不平衡有关。腹膜对热、电、激光、缺氧及挤压等刺激十分敏感而发生炎性反应，渗出物中丰富的纤维蛋白在腹腔内形成纤维蛋白的黏附，如果不经纤维蛋白溶解而发生机化，成为含有胶原弹性纤维和血管的纤维状条索，导致黏连形成[6-8]。术者手套上脱落的滑石粉，手术缝线也能引起不同程度的异物反应。手术过程中肠管暴露时间过长，动作粗暴，对组织的钳夹、剥离、纱布对肠管的擦拭都会对肠管造成不同程度的损伤，均能导致组织缺血缺氧，从而抑制纤维蛋白溶解酶原激活剂的活性，使纤维蛋白溶解能力下降，引起粘连的形成。同时，胆囊周围炎性组织液渗出，渗出液中纤维蛋白原和纤维蛋白沉积和凝固，机化后产生黏连。

目前，术后发生肠黏连，除了保守治疗措施以外，就要通过二次手术松解肠黏连，而二次手术同样包含出现肠黏连情况的危险因素，极易导致恶性循环现象的出现[9-10]。故预防和控制肠黏连情况的出现日益成为临床外科面临的巨大挑战。腹腔镜手术的采用对术后肠黏连的预防带来了希望。腹腔镜的“钥匙孔”手术切口小,疼痛轻,异物刺激小,术后可早期下床活动,加以密闭的腹腔对浆膜的保护,腹壁伤口与腹腔内手术部位不相邻等减少了促进黏连形成的因素,有助于预防手术后黏连的发生，而预防肠黏连出现的方法主要包括: ① 减少组织损伤:轻柔的操作、细致的止血、正确实施电切电凝，充分的灌洗、预防性抗感染、术前洗净无菌手套的滑石粉防止异物残留等仍被认为是减少术后肠黏连发生的基本手段; ② 手术方式的选取：积极利用微创腹腔镜手术实施治疗; ③ 有效控制感染减少纤维蛋白沉积也是防止肠黏连最直接的方法，也可应用皮质类固醇和非类固醇类抗炎药物，奥曲肽，抑肽酶等药物防治肠黏连; ④ 腹腔内应用生物降解凝胶膜剂，预防肠黏连的发生; ⑤ 合理应用具有行气止痛、活血化瘀等功能的中草药也可以预防肠黏连的发生，对防治黏连性肠梗阻也效果显著。

总之，对于腹部肠黏连现象的发生，应结合实际选取合理的治疗办法，可以有效预防该情况的出现。本研究结果表明，腹腔镜胆囊手术可以有效治疗胆结石，且能够较佳的预防控制术后肠黏连的发生，临床应用价值较高。

参考文献

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[10]李英民, 徐世新, 佟刚. 预防腹部手术后肠黏连的现状与进展[J].中国当代医药, 2009, 16(24): 137.

收稿日期:2014-12-16

中图分类号:R 575.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)11-103-02

DOI:10.7619/jcmp.201511033