颈动脉内膜剥脱术与支架置入术治疗颈动脉粥样硬化狭窄疗效对比

房绍伟，孙西周，林明剑，宋良鹏，庞尊钊，李中华，丁伟(潍坊医学院，山东潍坊6000;日照市中医医院;莒县人民医院)

颈动脉内膜剥脱术与支架置入术治疗颈动脉粥样硬化狭窄疗效对比

房绍伟1，孙西周2，林明剑3，宋良鹏2，庞尊钊3，李中华1，丁伟2
(1潍坊医学院，山东潍坊261000;2日照市中医医院;3莒县人民医院)

摘要:目的观察颈动脉内膜剥脱术与支架置入术治疗颈动脉粥样硬化狭窄的效果及术后早期并发症发生情况，探讨颈动脉硬化狭窄的有效治疗方法。方法选择确诊颈动脉粥样硬化狭窄患者84例，随机分为A组40例、B组44例。A、B组分别采用颈动脉内膜剥脱术、颈动脉支架置入术进行治疗，比较两组治疗有效率及并发症发生率。结果A组治疗有效率为92.50%，B组为79.54%，两组比较有统计学差异(P＜0.05)。A组并发症发生率为30.00%，B组为27.27%，两组比较无统计学差异(P＞0.05)。结论与颈动脉支架置入术比较，颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉粥样硬化狭窄更有效。

关键词:颈动脉硬化狭窄;颈动脉内膜剥脱术;颈动脉支架置入术;并发症

颈动脉粥样硬化狭窄是一种临床上常见的脑血管疾病［1］。患者常在颅内动脉的起始端或颈总动脉分叉区域发生粥样硬化，导致颈动脉狭窄，进而诱发头晕、偏瘫等［2～4］。目前，我国外科治疗颈动脉粥样硬化狭窄主要有颈动脉支架置入术、颈动脉内膜剥脱术两种术式。本研究采用这两种方法对颈动脉硬化狭窄患者进行治疗，并对其术后脑缺血改善效果及并发症发生情况进行比较分析。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2010年7月～2014年4月在日照市中医医院、日照市人民医院及莒县人民医院就诊并确诊为颈动脉粥样硬化狭窄患者84例，男51例、女33例，年龄(62.5±7.3)岁。患者均经颈动脉彩超、主动脉弓上CT血管造影及颈动脉数字减影血管造影检查证实颈总动脉及颈动脉分叉处有狭窄病变，狭窄程度均为重度(颈内动脉内径缩小70%～90%)。临床表现为脑缺血症状，如头晕、注意力不集中、倦怠、肢体麻木无力、黑朦、失语、偏瘫等。患者均经头颅CT和核磁共振检查，明确脑组织无明显异常，并排除新鲜脑梗死。随机将84例患者分为A组40例和B组44例，两组年龄、性别等均具有可比性。

1.2治疗方法①A组采用颈动脉内膜剥脱术进行治疗:气管插管全身麻醉满意后，患者取仰卧位，摆好手术体位，颈部伸展。切口长约5 cm，对胸锁乳突肌部分颈外侧前缘标记，切开皮肤、皮下组织和颈阔肌，沿胸锁乳突肌前缘尖锐分离，依次显露颈总动脉、颈外动脉、甲状腺上动脉及颈内动脉，暴露并保护颈袢，静脉注射65 mg肝素，手术过程中密切监测凝血时间，依次对颈内、颈外、甲状腺上、颈总动脉进行阻断。平行纵行将颈总动脉和颈内动脉切开，放置临时转流管，用剥离器将其内膜剥离，冲洗至无漂浮物。检查止血，用特定缝合线固定颈总动脉及内膜残端，缝合补片、血管。依次开放颈总动脉、颈外动脉、甲状腺上动脉、颈内动脉，恢复动脉血流供应，使用鱼精蛋白20 mg中和肝素。②B组采用颈动脉支架置入术进行治疗:采用局部麻醉，心电监护密切检测患者血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征。以Seldinger法穿刺手术部位股动脉［5］，送入导管和微导丝。微导丝通过狭窄处后，如果带保护伞，在狭窄远端将保护伞撑开，微导丝球囊扩张颈动脉粥样硬化狭窄。沿着微导丝将所需规格支架送至病变血管狭窄位置，调整支架位置使支架完全覆盖狭窄部位，然后释放支架。如效果满意，撤出导丝，完成操作。如效果不满意，可将球囊再度扩张，再根据患者血管情况选择合适大小的支架置入。术后密切监测两组血压变化，避免血压波动，给予常规抗凝及脑保护治疗［6，7］。术后3 d，比较两组脑部缺血症状改善情况和术后并发症发生情况，复查颈动脉彩超、主动脉弓上CT血管造影及颈动脉数字减影血管造影观察颈总动脉及颈动脉分叉处管腔直径变化。

1.3疗效评价标准术后3 d，患者脑部缺血症状改善明显，颈动脉管腔直径扩大至正常的85%以上为显效;脑部缺血症状有所改善，术后颈动脉管腔直径扩大至正常的60%～85%为好转;治疗后脑缺血症状无明显改善，术后颈动脉管腔直径不足正常的60%为无效。显效、好转均为治疗有效。

1.4统计学方法采用SPSS 13.0统计软件。计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组临床疗效比较术后3 d，A组治疗有效率为92.50%，B组为79.54%，两组疗效比较有统计学差异(P＜0.05)。见表1。

2.2两组并发症发生情况比较A组并发症发生率为30.00%，B组为27.27%，两组比较无统计学差异(P＞0.05)。见表2。

3　讨论

颈动脉粥样硬化狭窄易导致患者并发缺血性脑部疾病，严重威胁患者的生命安全［8］。动脉粥样硬化是导致中、老年患者颈动脉粥样硬化狭窄最常见的病因，患者常伴有高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟等其他易导致心脑血管损害的危险因素。动脉粥样硬化是由于脂质物质在血管壁上堆积，而血管壁内的巨噬细胞吞噬脂质物质形成脂质池，同时伴有脂质池表面纤维帽的形成，脂质核心与纤维帽是动脉壁粥样硬化斑块的主要成分。斑块逐渐沉积增大使管腔逐渐狭窄，或斑块不稳定，发生破溃，斑块内脂质成分裸露在血管腔内，导致血小板聚集形成血栓，从而发生颈动脉粥样硬化狭窄。

目前，临床上常应用颈动脉支架置入术以及颈动脉内膜剥脱术对颈动脉粥样硬化狭窄患者进行治疗。颈动脉内膜剥脱术适用于无症状的重度狭窄(狭窄程度60%～99%)、近6个月内有短暂性脑缺血发作或缺血性脑卒中病史(同侧狭窄程度70%～99%)患者。颈动脉支架置入术则适用于高位颈动脉粥样硬化狭窄、外伤性或医源性颈动脉粥样硬化狭窄、颈动脉夹层动脉瘤、颈动脉内膜剥脱术后再狭窄、肿瘤压迫性颈动脉粥样硬化狭窄等患者。有难以控制的高血压以及术后存在颅内出血、脑梗死及心肌梗死发生风险的患者均为二者的禁忌。同时在心肌梗死6个月以内治疗者手术风险增加。本研究结果显示，颈动脉内膜剥脱术治疗有效率高于颈动脉支架置入术。颈动脉内膜剥脱术后效果好坏与斑块性质、内膜剥离、术中阻断血流时间密切相关。近年来，颈动脉内膜剥脱术血管补片的应用，避免了血管直接缝合引起的术后再狭窄;再配合降血脂药物治疗不仅稳定斑块，甚至有逆转斑块的作用，使颈动脉内膜剥脱术的治疗效果大大提高。颈动脉支架置入术从股动脉穿刺到达靶血管的路径较长，沿途可能导致一些微小血栓脱落;到达靶血管后因操作不当可能导致支架撕裂斑块，支架撑开后有时不能完全覆盖斑块;支架作为异物对内膜机械性损伤会引发血管内膜修复炎症反应，并且支架因材质的不同容易出现塌陷、变形、移位。以上原因会升高术后血管再狭窄的概率，而血管狭窄直接影响脑部血流改善情况，从而影响治疗效果。

颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架置入术较常见的并发症有局部血肿、脑高灌注综合征、脑神经损伤、脑梗死等［9，10］。A组中由于颈部切口位置的特殊性，术后一般不经过加压包扎，出现局部血肿主要由于缝合不严密、止血不彻底等。小的非活动性出血一般不需要处理，大的活动性出血出现压迫气管的征象时需紧急处理，防止窒息。B组中出现局部血肿主要与术后压迫止血时间短有关。A组和B组出现脑高灌注综合征的原因大体一致。一般多发生在术前有重度狭窄，长期低灌注的患者。术前颈动脉重度狭窄的患者供血区域长期处于低灌注状态，当手术血运重建后，正常的血运以一定的压力进入低灌注区域，而术前较长时间的低灌注导致神经自动调节功能受损，从而导致脑水肿和脑出血的发生。颈动脉支架置入术因术中需要分离颈动脉鞘，在层层分离的过程中容易损伤迷走神经、舌下神经、面神经下颌支及喉返神经。因此，术中注意及时冲洗，仔细辨认，避免过度长时间的牵拉以上神经。两组术后脑梗死发生率分别为5.00%、6.82%，可能与阻断时间过长、过度刺激颈动脉鞘、斑块剥离方式、缺氧以及支架撕裂粥样斑块形成微小栓子等有关。

参考文献:

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(收稿日期:2015-03-12)

通信作者:丁伟

文章编号:1002-266X(2015)21-0058-03

文献标志码:B

中图分类号:R651.1+2

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.21.023