缺血性脑血管病患者脑微出血的危险因素分析

卢俏丽，李晨，尹延英，王欢，徐梅松，贾志荣(天津市第五中心医院，天津300450;北京大学第一医院)

缺血性脑血管病患者脑微出血的危险因素分析

卢俏丽1，李晨1，尹延英1，王欢1，徐梅松1，贾志荣2
(1天津市第五中心医院，天津300450;2北京大学第一医院)

摘要:目的探讨缺血性脑血管病患者脑微出血(CMB)发生的危险因素，为脑卒中的预防及治疗提供临床依据。方法收集缺血性脑血管病135例患者的年龄、性别、体质量、身高、血压、血糖、血脂、有无吸烟史、饮酒史、心脏病史等临床资料，以及磁共振磁敏感加权成像检测CMB、无症状腔隙性脑梗死、脑白质病变情况，比较有无CMB、不同部位CMB及不同严重程度CMB患者的临床特点，采用Logistic回归对CMB的危险因素进行分析。结果

135例患者中，发生CMB 55例，无CMB 80例; CMB出现在深部幕下35例、脑叶20例，其严重程度分为1级25例、2级26例、3级4例。深部幕下CMB患者年龄、BMI、收缩压水平、脑白质病变评分以及出现高血压、既往卒中史、无症状腔隙性脑梗死比例高于非CMB患者(P均＜0.05)，BMI及出现高血压、无症状腔隙性脑梗死比例高于脑叶CMB患者(P均＜0.05)，脑叶CMB患者年龄、脑白质疏松评分明显高于非CMB患者(P均＜0.05)。CMB 2级、3级患者出现高血压、既往卒中史、无症状腔隙性脑梗死比例以及脑白质疏松评分明显高于CMB 1级患者(P均＜0.05)。Logistic多元回归分析显示高龄、高血压、既往卒中史、无症状腔隙性脑梗死及脑白质病变(OR分别为7.536、0.432、0.470、0.413、2.158，P均＜0.05)是CMB发生的独立危险因素。结论高龄、高血压、有腔隙性脑梗死、脑白质病变以及既往有卒中史患者易发生CMB，应注意再发脑卒中的可能。

关键词:脑缺血;脑微出血;危险因素

脑微出血(CMB)是脑内微小血管病变所致的、以微小量出血为主要特点的一种脑实质亚临床损害［1］。CMB在缺血性脑血管病及脑出血中广泛存在，且合并CMB的脑卒中患者复发风险显著增高［2］。如果患者存在多发性CMB，则提示已出现严重的脑微血管病变，再次出血的风险增加。磁共振磁敏感加权成像(SWI)较以往梯度回波磁共振成像(GRE)技术更加敏感，能更好地显示小血管病。为此，本研究采用SWI检测缺血性脑血管病患者CMB情况，旨在探讨CMB的严重程度及其危险因素［3］，为脑卒中的预防及治疗提供临床依据。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2013年6月～2014年10月天津市第五中心医院神经内科收治的缺血性脑血管病患者135例。纳入标准:均符合中华神经科学会2010年制定的缺血性脑血管病诊断标准;经头颅CT和(或) MRI证实缺血性脑血管病诊断;年龄在45岁以上;签署知情同意书。排除标准:伴有严重意识障碍、失语的大面积脑梗死;有颅脑外伤史;既往有脑出血病史;恶性肿瘤;风湿性疾病;严重内科疾病(脏器功能衰竭) ;不同意参加本研究。

1.2CMB危险因素收集记录患者年龄、性别、体质量、身高、血压、血糖、血脂及有无吸烟史、饮酒史、心脏病史等资料。收缩压＞140 mmHg或舒张压＞90 mmHg，或既往有高血压史或正在服用抗高血压药物即诊断为高血压。吸烟史、饮酒史包括过去曾经吸烟、饮酒已戒除或未戒除者。高脂血症:甘油三酯(TG)＞2.30 mmol/L;总胆固醇(TC)＞5.17 mmol/L。空腹血糖水平≥7.0和(或)餐后血糖≥11.1 mmol/L诊断为糖尿病。

1.3SWI检查及CMB诊断采用Philips Achieva 3.0T超导型MRI扫描仪，头颅8通道矩阵线圈，SWI技术主要参数为: 3DFFE序列Act TR 17 ms，TE 24 ms，flip angle 5°，FOV 183 mm×230 mm，矩阵256×203，激励次数1次，层厚1 mm，层数100层，SENSE因子1.5，扫描时间114 s。SWI图像重建:原始图像层厚1 mm，实时在线技术自动最小密度投影重建。重建图像层厚5 mm，常规扫描直接显示图像。所有图像在工作站上进行对比分析，由经验丰富的影像科医生及神经科医生同时阅片，并参考微出血解剖评定量表对CMB进行评价，取得一致意见后记录［4］。CMB的诊断标准: SWI及MRI各常规序列上表现为1～5 mm低信号，形状为圆形或卵圆形，排除铁钙沉积、骨影、血管流空信号。根据CMB部位分为脑叶(局限于脑叶≥1个病灶)和深部幕下(深部幕下出现≥1个病灶，伴或不伴脑叶CMB)，并分别予以计数［5］。根据总体计数将CMB严重程度分为0级:无病灶; 1级: 1～4个病灶; 2 级: 5～9个病灶; 3级:≥10个病灶［6］。无症状腔隙性脑梗死诊断标准: FLAIR序列3～15 mm边界清楚的低密度影像，T2序列表现为高信号影像，T1序列表现为低信号影像。脑白质病变诊断参照Wahlund评分分级方法，每侧大脑半球均划分为5个区域，即额叶、顶枕叶、颞叶、幕下区域(包括小脑和脑干)、基底节区(包括纹状体、苍白球、丘脑、内囊、外囊、岛叶)，每个区域单独评分(0～3分，4个等级)，基底节区域无损害计0分、1个局限性损害计1分、多于1个局限性损害计2分，融合损害计3分，最终得分为双侧大脑半球各区域评分的总和(0～30 分)。

1.4统计学方法采用SPSS16.0统计软件。正态分布计量资料用珋x±s表示，组间比较采用单因素方差分析;偏态分布的计量资料以中位数(M)和四分位数间距(Q1～Q3)表示，采用Kruskal-Wallis分析;计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验;采用Logistic回归分析与CMB相关的危险因素。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1CMB影像学检查结果135例患者中，无CMB患者80例(非CMB组) ; CMB患者55例(1级25例、2级26例、3级4例)，其中深部幕下35例(深部幕下CMB组)，脑叶区20例(脑叶CMB组)。CMB灶分布于基底节丘脑区143个、幕下58个、脑叶区113个;基底节丘脑区、幕下区、脑叶区每例患者检出CMB灶分别为(4.48±2.16)、(2.00± 1.12)、(5.50±3.27)个，三种部位CMB灶数量比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2有无CMB及不同部位CMB患者的临床特点见表1。

2.3不同严重程度CMB患者的临床特点见表2。

2.4CMB发生的多因素分析Logistic多元回归分析显示，高龄(OR=7.536，P=0.030)、高血压(OR=0.432，P=0.047)、既往卒中史(OR=0.470，P=0.049)、无症状腔隙性脑梗死(OR=0.413，P=0.000)及脑白质病变(OR=2.158，P=0.003)是CMB发生的独立危险因素。

3　讨论

CMB是一种独特的脑微小血管病变，直接反映微出血渗漏和血液分解产物外渗的过程，血-脑屏障损伤和内皮完整性破坏可能是其形成的关键因素［7］。以往报道认为，高血压、脑淀粉样血管病、既往缺血性脑损伤等造成的脑内微小血管病变是CMB形成的主要原因［3］。

有研究认为，位于脑深部区域的CMB可能与高血压脑血管病变有关，位于皮质区域的CMB大多与淀粉样血管病变有关［8］。本研究55例CMB患者深部幕下共检出CMB灶201个，其中143个分布于基底节丘脑区、58个分布于幕下，脑叶区共检出CMB 灶113个，深部幕下区检出CMB灶多于脑叶区域。考虑与本研究所选择患者多为缺血性脑血管病患者，淀粉样血管病变比例较少有关。

本研究结果显示，高龄、高血压、既往卒中史、腔隙性脑梗死、脑白质疏松是CMB发生的独立危险因素。高血压可引起脑内微小动脉透明变性、Charcot-Bouchard微动脉瘤形成和动脉中层退行性变，深穿支动脉更易出现弯曲、螺旋化，受到血压撞击的动脉更容易发生动脉硬化和粟粒状动脉瘤，形成CMB病灶［9］。深部幕下区的供血动脉为深穿支动脉，最易受高血压的影响，因此高血压导致的CMB多发生在该区。刘文宏等［10］发现CMB患者的收缩压、舒张压均高于非CMB患者，收缩压、舒张压及血压变异是深部幕下CMB的独立危险因素。因为CMB的危险因素如高血压等多见于高龄患者，故推测高龄可能是导致CMB的因素。Vernooij等［11］发现，在60 ～69岁正常人群中CMB检出率为17.8%，80岁以上人群检出率则高达38.3%。有研究结果显示，CMB的数目与腔隙性脑梗死的数目和脑白质改变的程度呈正相关［12］。此与本研究中CMB 2级、3级患者的高血压比例、既往卒中史比例、无症状腔隙性脑梗死、脑白质疏松评分明显高于CMB 1级患者相一致。曾庆师等［13］研究提示CMB与腔隙性脑梗死、脑白质改变同属微血管病变，CMB的数目越多，微血管病变越严重。

总之，CMB与患者年龄、高血压、脑白质疏松及多发性腔隙性脑梗死密切相关。临床中遇到严重脑白质疏松及多发性腔隙性脑梗死的患者，应常规行SWI检查，判断CMB的有无及严重程度，以便用于指导抗血小板聚集治疗、抗凝治疗或溶栓治疗及评估出血转归的风险。

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Risk factors of cerebral microbleeds in patients with ischemic cerebrovascular disease

LU Qiao-li1，LI Chen，YIN Yan-ying，WANG Huan，XU Mei-song，JIA Zhi-rong
(1 The Fifth Center Hospital of Tianjin，Tianjin 300450，China)

Abstract:Objective To investigate the risk factors of cerebral microbleeds (CMB) in patients with ischemic cerebrovascular disease，and to provide clinical basis for the prevention and treatment of stroke.Methods The clinical data of 135 patients with ischemic cerebrovascular disease，including the age，sex，body mass index (BMI)，height，blood pressure，blood glucose，blood lipid，smoking history，drinking history，heart disease and other clinical data，were collected.Meanwhile，the susceptibility-weighted imaging (SWI) was used to detect the CMB，silent lacunar infarction and leukodystrophy.We compared the clinical characteristics of patients with or without CMB，different parts of CMB and different severity of CMB.Logistic regression was used to analyze the risk factors of CMB.Results During 135 patients，55 cases of patients had CMB，and 80 cases had no CMB.There were 35 cases of deep/infratentorial CMB and 20 cases of lobar CMB in CMB patients.According to the severity，CMB was divided into three levels，level 1 CMB was found in 22 cases，level 2 in 26 case and level 3 in 4 cases.The age，BMI，systolic blood pressure level，the scale of white matter lesion and proportion of hypertension，history of stroke and lacunar infarction in deep/infratentorial CMB group were significantly higher than that of non-CMB group (all P＜0.05).The BMI，proportion of hypertension and lacunar infarction in deep/infratentorial CMB group were higher than lobar CMB group (all P＜0.05).The age and the scale of white matter lesion in lobar CMB group were significantly higher than non-CMB group (all P＜0.05).The proportion of hypertension，history of stroke，lacunar infarction and white matter lesion of patients with level 3 and level 2 CMB were significantly higher than those of patients with level 1 CMB (all P＜0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that the age，hypertension，history of stroke，asymptomatic lacunar infarction and the white matter lesion were the independent risk factors forbook=14,ebook=363CMB (OR=7.536，0.432，0.470，0.413 and 2.158，all P＜0.05).ConclusionThe patients who have advanced age，hypertension，lacunar infarction，white matter lesion and history of stroke are prone to CMB，and thus，we should pay attention to the possibility of recurrence of stroke.

Key words:cerebral ischemia; cerebral microbleeds; risk factors

(收稿日期:2014-12-30)

通信作者简介:李晨(1968-)，女，主任医师，主要研究方向为脑血管病、痴呆及神经变性疾病的诊治。E-mail: lichenokk@163.com

作者简介:第一卢俏丽(1983-)，女，主治医师，主要研究方向为脑血管病的诊治。E-mail: luqiaoliok@163.com

基金项目:天津市卫生局科技基金项目(2013KZ021) ;滨海新区卫生局医药卫生科技项目(2013BWKY025)。

文章编号:1002-266X(2015)21-0013-04

文献标志码:A

中图分类号:R743

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.21.005