嗜酸性筋膜炎合并高尿酸血症1例

何泳龙，杨其彬，青玉凤，马鑫，周京国(川北医学院附属医院，四川南充637000)

嗜酸性筋膜炎合并高尿酸血症1例

何泳龙，杨其彬，青玉凤，马鑫，周京国
(川北医学院附属医院，四川南充637000)

患者，男，48岁，因“双前臂、双小腿对称性肿胀3个月”于2014年10月入院。患者3个月前无原因出现双前臂、双小腿皮肤紧缩，且成对称性肿胀。初期未予重视，但病情进行性加重，且逐渐出现皮肤坚硬、肿胀，晨起减轻。曾于当地医院就诊，考虑“硬皮病”，经治疗(方案不详)病情无缓解。患者无指端疼痛麻木、无关节肿痛、无雷诺现象、无周期性发热、无食管蠕动异常等不适。既往无特殊病史、无典型痛风发作表现。家族中无类似病史。入院查体:生命体征平稳，心、肺、腹无异常;双前臂上举可见与浅表血管走向一致的线性凹陷，双小腿皮肤粗糙、红斑。双前臂、小腿皮肤坚硬，局部色素沉着，皮下筋膜增厚;无指端溃疡及坏死，四肢肌力正常。实验室检查:结缔组织筛查抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体、抗核糖核蛋白抗体、抗Jo-1抗体、抗SSA/SSB抗体、抗Scl-70抗体、抗增殖性细胞抗原抗体、抗核糖体P蛋白抗体等均正常。血常规检查: ESR 47 mm/h，凝血功能正常，白细胞、红细胞、血红蛋白正常，血小板409×109/L，CRP 30.6 mg/L，嗜酸性粒细胞1.07×109/L，嗜酸性粒细胞百分比12.7%。生化分析检查:球蛋白41.8 g/L，γ-球蛋白36.4%，尿酸483.9 mol/L。腹部B超检查双肾尿酸盐结晶，小便常规示pH 5.0，尿隐血－，尿蛋白－。胸片未见异常。皮肤活组织检查提示表皮网篮状角化，基底层色素增多，真皮血管周少量淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润，皮下脂肪组织内纤维增生伴少量炎细胞(淋巴细胞、巨噬细胞、嗜酸性粒细胞)浸润。结合病史及实验室检查综合考虑诊断:嗜酸性筋膜炎合并高尿酸血症。治疗予以强的松50 mg/d联合白芍总苷调节免疫，抑制胶原纤维形成，同时补钙、护胃、补钾预防激素不良反应，并嘱患者避免外伤、劳累、受凉，多饮水，戒烟、戒酒，低嘌呤饮食。经上述治疗后第8天复查血常规示白细胞10.51×109/L，血小板352×109/L，CRP 6.37 mg/L，嗜酸性粒细胞绝对值0.1×109/L，嗜酸性粒细胞百分比1.0%，球蛋白34.5 g/L。患者感觉病情好转，要求出院治疗。院外继续以上治疗1个月后门诊随访复查示:球蛋白34.1g/L，γ-球蛋白20.2%，血尿酸409.4 μmol/L，血常规嗜酸性粒细胞绝对值0.05×109/L、嗜酸性粒细胞百分比0.4%。患者各项指标均明显好转。

讨论:嗜酸性筋膜炎是一种少见的主要以筋膜发生弥漫性肿胀和硬化为特征的疾病。1974年由Shulman首先报道2例，又被称为“伴高γ-球蛋白血症及嗜酸细胞增多的弥漫性筋膜炎”。迄今为止，该病未统计出明确的发病率、致残率和病死率。好发于男性，男女比例为2∶1，任何年龄均可发病，病因及发病机制仍在研究之中，大多数认为可能与遗传、免疫、感染、过劳、外伤、药物等因素有关［1］，其中体液免疫和细胞免疫均参与了发病。本病多以四肢起病最为多见，本文为四肢皮肤对称性肿胀。感觉异常在文献［2］中曾有报道，其中腕管综合征占20%［3］，神经卡压国内也有报道［4］。除了上述两种以外，其他器官及系统受累的报道逐渐增多，如类风湿关节炎、干燥综合征、强直性脊柱炎、肌炎、系统性红斑狼疮、白癜风、膀胱出血等。国外报道该病可伴发血液系统疾病如多发性骨髓瘤［6］、非霍奇金淋巴瘤、再生障碍性贫血［7］、自身免疫性溶血性贫血等。国内也有文献［8］报道再生障碍性贫血。有文献报道可继发淀粉样变［9］。食管平滑肌受累也有报道［10］。以前观点认为该病不侵犯内脏，但近年来逐渐发现其可累及胸膜、肺、心包、关节、甲状腺等［11］。先前报道无雷诺现象发生，但也有文献报道雷诺现象也可见于此病。国外报道有64%的患者外周血嗜酸性粒细胞升高，而国内报道为47.6%。另RF 36.4%阳性，γ-球蛋白、IgG、IgA、IgM水平升高，循环免疫复合物阳性。本例患者以嗜酸性粒细胞、血沉、γ-球蛋白等升高为主，与Shulman报道一致。病理检查对于嗜酸性筋膜炎的诊断具有决定性意义。该病早期病理检查表现为深筋膜炎症，筋膜和筋膜下肌肉出现片状淋巴细胞和浆细胞浸润，血管周围嗜酸性粒细胞浸润。而随着疾病进展，病理改变以纤维化为主，炎性细胞减少。由于嗜酸性粒细胞容易被糖皮质激素所抑制，因此活检应该在使用激素之前进行。该患者病理表现表皮网篮状角化，基底层色素增多，真皮血管周围少量淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润，皮下脂肪组织内纤维增生伴少量炎性细胞(淋巴细胞、巨噬细胞、嗜酸性粒细胞)浸润，与之前相关文献报道一致［12］。目前MRI和食管镜检查应用较少，而食管镜可观察患者食管蠕动情况，MRI可显示病变筋膜弥漫性增厚和炎症的程度［5］。对于食管及筋膜受累患者，该检查可引导活检部位和评估疗效，避免多次活检给患者带来不必要的创伤，因创伤与该病的发生有一定关系。传统的治疗方法有皮质醇激素、西咪替丁、环孢素、青霉胺、甲氨蝶呤、环磷酰胺、霉酚酸酯、多价免疫球蛋白、体表光化学疗法、骨髓移植［1］，其中糖皮质激素仍然是治疗该病的金标准药物。本例患者激素治疗后效果显著，与之前的文献报道一致［12］。该患者入院时尿酸高于正常水平，出院后未遵医嘱低嘌呤饮食及降尿酸治疗，但经治疗原发病患者尿酸水平恢复正常。因此患者尿酸水平异常是否与嗜酸性粒细胞、球蛋白等增高导致患者免疫功能紊乱有关有待进一步研究证实。而对于传统方法疗效欠佳的患者，可以选择生物制剂治疗。Khanna等［13］曾报道过对激素抵抗的嗜酸性筋膜炎患者，应用英夫利昔单抗治疗有效。对于嗜酸性筋膜炎合并腕管综合征的患者，除了药物治疗嗜酸性筋膜炎外，如卡压症状明显，可考虑行腕管减压、正中神经松解术，但术后仍需继续服用药物。否则，神经卡压症状不仅得不到缓解，反而会因手术后炎症反应的刺激造成神经卡压症状的进一步加重［4］。对于关节炎、关节挛缩者应注意功能锻炼及康复治疗。另外，如前所述，该病易与嗜酸性细胞增多-肌痛综合征、硬皮病等相混淆，故应加以鉴别，以免引起误诊而耽误治疗时机。

参考文献:

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［2］Moriguchi M，Terai C，Kuroki S，et al.Eosinophilic fasciitis complicated with peripheral polyneuropathy［J］.Intern Med，1998，37 (4) : 417-420.

［3］章悦，朱国行，邹和建.嗜酸性筋膜炎一例［J］.中华风湿病学杂志，2009，13(7) : 505.

［4］张增祥，高文山，刘晓峰，等.嗜酸性筋膜炎合并腕管综合征1例［J］.河北职工医学院学报，2004，21(4) : 54.

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［8］史弘，姚善谦，王全顺.嗜酸性筋膜炎合并再生障碍性贫血一例［J］.中华血液学杂志，1998，19(11) : 612.

［9］纪伟，张梅涧.嗜酸性筋膜炎继发淀粉样变一例［J］.中华风湿病学杂志，2001，5(2) : 94.

［10］文振华，李敬扬.食管受累的嗜酸性筋膜炎一例［J］.中华风湿病学杂志，2011，15(9) : 653-654.

［11］Rizzo S.Eosinophilic pleuropericarditis and fasciitis.A new case ［J］.Monaldi Arch Chest Dis，2002，57(5-6) : 311-313.

［12］付萍，王敏华，周晓鸿，等.嗜酸性筋膜炎一例［J］.中华皮肤科杂志，2008，41(2) : 83.

［13］Khanna D，Agrawal H，Clements PJ.Infliximab may be effective in the treatment of steroid-resistant eosinophilic fasciitis: report of three cases［J］.Rheumatology(Oxford)，2010，49 (6) : 1184-1188.

(收稿日期:2015-01-07)

通信作者:周京国

基金项目:国家自然科学基金资助项目(81272047) ;四川省科技厅应用基础项目(2009JY0166)。

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.21.045