GCS、ISS、RTS对颅脑损伤合并多发伤患者预后评估的价值

刘华，李兵，阮海林，杨家有(广西医科大学第四附属医院，广西柳州545005)

GCS、ISS、RTS对颅脑损伤合并多发伤患者预后评估的价值

刘华，李兵，阮海林，杨家有
(广西医科大学第四附属医院，广西柳州545005)

摘要:目的探讨格拉斯哥昏迷评分(GCS)、创伤严重度评分(ISS)和改良创伤评分(RTS)对颅脑损伤合并多发伤患者预后评估的价值。方法将颅脑损伤合并多发伤547例患者(死亡67例，存活480例)的临床资料录入创伤数据库系统V3.0软件，自动编码计算GCS、ISS、RTS，分析GCS、ISS、RTS与病死率的相关性;采用受试者工作特征(ROC)曲线分析GCS、ISS、RTS对不良预后判断的敏感度及特异度。结果死亡患者的ISS高于存活患者，GCS、RTS低于存活患者(P均＜0.05)。RTS、GCS、ISS与病死率均有相关性(r分别为－0.90、－0.86、0.77，P均＜0.05)，其中RTS与病死率的相关性最强。RTS、GCS、ISS在ROC曲线下面积分别为0.922、0.918、0.861。以ISS≥25分、GCS≤8分、RTS≤10分为最佳截断点，RTS、GCS判断不良预后的敏感度均高于ISS(P均＜0.05)。结论RTS可用于颅脑损伤合并多发伤患者预后的早期评估，其效果优于GCS、ISS。

关键词:颅脑损伤;多发伤;创伤评分;预后

颅脑损伤合并多发伤患者常伴有呼吸和循环两大系统受损，加上外伤应激容易导致继发性损害，其伤情及预后较难判断［1］。因此，选用适当的创伤评分系统准确及时地评估患者病情、预测预后对于指导临床治疗有重要意义。本研究应用格拉斯哥昏迷评分(GCS)、创伤严重度评分(ISS)和改良创伤评分(RTS) 3种方法评估颅脑损伤合并多发伤患者的预后，并比较其对预后评估效果的差异。

1　资料与方法

1.1临床资料选择广西医科大学第四附属医院2007年9月～2013年6月急诊入院的颅脑损伤合并多发伤患者547例，男426例、女121例，年龄2～92(39.58±12.80)岁。颅脑头部简明损伤定级标准(AIS)评分: 3分403例，4分100例，5分44例;合并伤:胸部损伤234例，四肢骨折171例，软组织伤178例，颌面部外伤121例，骨盆损伤115例，脊柱损伤79例，腹部损伤11例。547例中，死亡67例(死亡组)，存活480例(存活组)。本文病例纳入标准:本院首诊、多发伤、AIS≥3分、院前时间≤24 h、具有明确结局、资料完整。

1.2评分方法以患者的出院日期为观察终点，将患者入院时的首次病程资料及治疗相关资料(检查结果、手术记录、最终诊断等)录入创伤数据库系统V3.0软件［2］，由软件自动编码计算GCS、ISS和RTS。GCS、RTS采用患者入院时的首次病程资料中各项生理指标数据进行评分，ISS采用《简明损伤定级标准》2005版［3］，根据患者入院时的第1次记录与住院过程中的相关资料进行评分。

1.3统计学方法采用SPSS17.0统计软件。计量资料用珋x±s表示，两组间比较采用t检验;计数资料以百分比表示，比较采用χ2检验;采用Spearson相关分析GCS、ISS、RTS与病死率的相关性，采用受试者工作特征(ROC)曲线分析GCS、ISS、RTS预后判断的敏感度及特异度。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1不同预后患者RTS、GCS、ISS比较死亡组ISS高于存活组，GCS、RTS低于存活组，两组比较差异均有统计学意义(P均＜0.05)。见表1。Spearson相关检验显示，RTS、GCS与病死率呈负相关(r分别为－0.90、－0.86，P均＜0.05)，ISS与病死率呈正相关(r=0.77，P＜0.05)。

表1　不同预后患者RTS、GCS、ISS比较(分，±s)

注:与存活组比较，*P＜0.05。

组别　n GCS　ISS　RTS死亡组　67　5.49±2.89*　28.01±7.07*　8.58±2.07*存活组480　12.50±3.30　17.09±6.57　11.41±0.96

2.2RTS、GCS、ISS预后评估的ROC曲线分析RTS的ROC曲线下面积(AUC)为0.918 (95% CI: 0.876～0.959)，GCS为0.922 (95% CI: 0.886～0.957)，ISS为0.861 (95% CI: 0.815～0.908)。见图1。RTS与GCS比较，AUC差异无统计学意义(Z=0.304，P＞0.05) ; ISS与RTS、GCS比较，AUC差异有统计学意义(Z分别为2.146、2.192，P均＜0.05)。选择具有最大Youden指数值的截断点为判断患者“潜在危重症”(预后为死亡)的最佳截断点: ISS≥25分、GCS≤8分、RTS≤10分。

2.3RTS、GCS、ISS最佳截断点判断颅脑损伤合并多发伤患者预后为死亡的价值以ISS≥25分、GCS≤8分、RTS≤10分为死亡最佳截断点，RTS、GCS的敏感度(Se)均高于ISS(P均＜0.05)，RTS 与GCS的Se比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。3种评分法特异度(Sp)、准确度(Acc)、Youden指数(J)、阳性似然比(LR+ )、阴性似然比(LR－)、阳性预测值(PV+ )、阴性预测值(PV－)比较差异均无统计学意义(P均＞0.05)。见表2。

3　讨论

目前用于预测创伤结局较为精确的是急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)、平均存活概率(TRISS)评分系统及创伤严重程度特征评分(ASCOT)，但由于创伤早期以上评分所需要的参数数值获取较困难，同时运算比较复杂，因而临床应用受到限制;而且国内直接套用国外TRISS、ASCOT的权重系数进行院内评分预测生存概率也不准确［4］。

本研究采用3种不同的创伤评分方法对住院颅脑损伤合并多发伤患者的预后进行预测。ISS为解剖指标评分，对多发伤患者的伤情及预后评估具有重要价值;但其评分需依据手术、尸体解剖或影像学检查等，因此创伤早期和手术前常难准确评分。高劲谋等［5，6］认为，ISS在反映伤情严重程度、预测生存率和评价创伤救治水平等方面有一定价值，但在某些方面也不尽完善，主要表现在ISS为解剖学评分不能反映患者的生理变化，不能反映颅脑损伤的严重程度及腹部多脏器伤、多发性骨折的伤情，易出现同一区域有多处伤而严重度评估过低的情况。尽管如此，ISS评分仍是应用最广泛的解剖学创伤评分法［7］。GCS、RTS为生理指标创伤评分，GCS目前临床广泛应用于评估颅脑损伤。有研究认为，RTS能较好地评估创伤患者的预后，特别是能有效评估病死发生情况［8］。本研究发现3种评分法均与病死率有较强的相关性，其中，RTS与病死率的相关性最强。

ROC曲线是全面、准确评价诊断试验非常有效的综合指标。一般认为AUC在0.5～0.7时诊断价值较低，在0.7～0.9时诊断价值中等，在0.9以上时诊断价值较高［9］。本研究中RTS、GCS、ISS的AUC分别为0.922、0.918、0.861; RTS、GCS与ISS比较差异有统计学意义，RTS与GCS比较差异无统计学意义; 3种评分法都能较好地评估伤情及预后，其中RTS、GCS要优于ISS。临床上一般认为，ISS≥25分为严重多发伤，病死率明显增加; GCS≤8分为严重意识障碍，是诊断严重颅脑损伤的标准; RTS≤10分为重伤。在本研究中3种评分的“潜在危重症”最佳截断点分别为: RTS≤10分、GCS≤8分、ISS ≥25分。国内也有研究报道，ISS≥25分、GCS≤8分、年龄大等是导致颅脑损伤合并多发伤患者预后差的独立危险因素［10］。在本研究中RTS、GCS的Se明显优于ISS，而Sp、Acc与ISS比较差异无统计学意义;提示GCS、RTS漏诊率低，适宜危重患者早期的初步筛选。有研究认为，当颅脑损伤合并其他部位损伤时，GCS评分不能反应合并伤伤情，对整体伤情及预后的评估欠妥当［11］，与本研究结果不符。考虑原因与本研究纳入病例均为住院患者，在入院前已在急诊室经过积极救治，如骨折固定、休克纠正等，入院时多数患者的部分病情已得到缓解有关。RTS融合了呼吸和循环指标，比GCS更能及时反映住院颅脑损伤合并多发伤患者损伤的严重程度及预后，而且呼吸及循环指标也更容易被医疗仪器监测，更利于评分指标的动态观察。Kaufmann等［12］报道，RTS≤6分为严重伤，79%需要紧急手术; 6分＜RTS≤11分为中度伤，手术机会为42%; RTS≥12分为轻度伤，一般不需要手术。如将RTS评分与年龄相结合可进一步提高其预测能力。

颅脑损伤合并多发伤患者的损伤控制措施取决于对创伤严重程度的判断和预后的评估。RTS简单易行、容易采集数据、结果可在数分钟内获得，在创伤早期即可判断住院颅脑损伤合并多发伤患者的伤情严重度及预后;同时还可进行动态评估及时反映病情变化。

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Value of GCS，ISS and RTST in prognosis evaluation of patients with craniocerebral injury combined with multiple trauma

LIU Hua，LI Bing，RUAN Hai-lin，YANG Jia-you
(The Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Liuzhou 545005，China)

Abstract:Objective To investigate the value of Glasgow coma scale (GCS)，injury severity score (ISS) and the revised trauma score (RTS) in prognosis evaluation of patients with craniocerebral injury combined with multiple trauma.Methods We entered the clinical data of 547 cases with craniocerebral injury combined with multiple trauma (67 cases of death and 480 cases of survival) into the database system V3.0 software，and it automatically coded and calculated GCS，ISS and RTS.The correlations of RTS，GCS and ISS with mortality rate were analyzed.Using the receiver-operating characteristic curve (ROC) to analyze the sensitivity and specificity in judgment of poor prognosis.Results The ISS in death was higher，but GCS and RTS was lower than that of the survival (all P＜0.05).RTS，GCS，ISS and mortality rate had significant correlations (r=－0.90，－0.86，and 0.77，respectively; all P＜0.05)，and the correlation between RTS and mortality rate was the strongest.The area under the ROC curve (AUC) of RTS，GCS and ISS were 0.922，0.918 and 0.861，respectively.We took ISS≥25，GCS≤8 and RTS≤10 as the cut-off point，the sensitivities of GCS and RTS in judgment of poor prognosis were both higher than that of ISS (all P＜0.05).ConclusionRTS can be used for the early evaluation of prognosis of patients with craniocerebral injury combined with multiple trauma，and its effect is better than that of GCS and ISS.

Key words:craniocerebral trauma; multiple trauma; trauma score; prognosis

(收稿日期:2014-12-23)

通信作者简介:李兵(1970-)，男，主任医师，医学博士，主要研究方向为创伤骨科疾病的诊断及治疗。E-mail: aceonelee@ gmail.com

作者简介:第一刘华(1976-)，男，主治医师，主要研究方向为创伤、中毒急救及创伤综合救治。E-mail: yuu98@ sina.com

基金项目:卫生部公益性行业科研专项基金资助项目(201002014) ;广西壮族自治区卫生厅课题(Z2012527)。

文章编号:1002-266X(2015)21-0004-03

文献标志码:A

中图分类号:R651.1+5

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.21.002