经伤椎椎弓根植骨加椎弓根螺钉复位内固定治疗胸腰椎骨折的效果



经伤椎椎弓根植骨加椎弓根螺钉复位内固定治疗胸腰椎骨折的效果

赵国辉, 蒋西嘉, 李海波, 徐南伟

(江苏省常州市第二人民医院 脊柱外科, 江苏 常州, 213003)

关键词:经椎弓根植骨; 椎弓根螺钉; 胸腰椎骨折

胸腰段骨折是临床常见的脊柱损伤，治疗方法比较多，随着后路椎弓根螺钉技术的发展，术后早期椎体高度复位比较满意，但远期随访仍有许多内固定失败的病例。单纯椎弓根螺钉固定术后断钉、断棒、螺钉松动、Cobb角增加等相关并发症发生率高达21%[1-2]。作者2009年9月—2011年5月对收治的15例胸腰段骨折使用经伤椎椎弓根植骨加椎弓根钉复位内固定术治疗，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

本组15例，其中男10例，女5例，年龄20～65岁，平均年龄41.1岁。受伤原因：车祸7例，高处坠落伤4例，骑车摔伤3例，步行摔伤1例。骨折部位：T126例，L15例，L21例，L33例。AO分型：A3型9例，A4型2例，B1型1例，B2型2例，C型1例。ASIA神经功能分级：B级1例，D级1例，E级13例。所有患者术前均行X线、CT及MRI检查，了解椎管内骨折移位情况及是否有三柱损伤。排除手术禁忌证: ① 无局部或全身感染; ② 无凝血功能障碍; ③ 无严重的心肺功能障碍不能耐受手术者; ④ 无脊柱肿瘤和结核; ⑤ 糖尿病血糖控制不好。手术时机一般选择在伤后3～7 d，不超过2周。

1.2　手术方法

以T12骨折为例：全身麻醉成功后，患者取俯卧位，常规250 g/L碘伏消毒，铺无菌巾。取胸腰段后正中切口，依次切开皮肤、皮下组织、腰肌筋膜，沿棘突向两侧骨膜下剥离椎旁肌，显露T11～L1的棘突、椎板、关节突关节至横突，根据Roy-Camille法[3]确定进钉点、开口，使用椎弓根探针探查，确定进钉方向是否正确，C形臂X光机透视最终确认。分别于T11和L1两侧各打入2枚椎弓根螺钉。对于有神经压迫症状的病例，首先行半椎板或全椎板切除减压，然后复位。对于无神经压迫症状的病例，则不必行椎管切开减压，直接复位。复位方法：双侧放置纵向连接杆，固定尾端螺母，上下撑开同侧的2枚椎弓根螺钉，恢复T12椎体的高度并且使椎体后方的骨折碎块复位，固定头端螺母。高度满意后松开术前T12骨折压缩严重一侧的2枚螺母，取下纵向连接杆。然后利用特制漏斗装置沿椎弓根植骨至椎体。沿骨折脊椎椎弓根钻孔，用椎弓根探子证实孔四壁为骨组织，将孔扩大至6 mm，然后将一特制的长漏斗插入孔内，漏斗前端正好进人椎体中央。对于行椎板切开减压的病例，可将切除的椎板及棘突骨块剪碎成颗粒骨，用特殊的圆棒沿漏斗孔将颗粒骨推人椎体内。未行椎板切开减压的病例，则取8～10 g髂骨的颗粒骨进行植骨。打入器打压坚实，重新安装此侧的钉棒系统固定。C形臂X线机透视复位满意。大量等渗盐水反复冲洗切口，仔细止血，切口内放置无菌引流管2根，逐层缝合切口后常规包扎。

预防性使用抗生素不超过24 h，术后伤口疼痛好转，3 d左右指导患者进行腰背肌功能锻炼(5点支撑，腰后伸锻炼)，1周佩戴过伸位支具下地活动，若合并骨质疏松则同时行规范的抗骨质疏松治疗，定期复查X线。

1.3　随访

对所有患者进行随访，比较术前、术后1周，术后3、6个月和术后1年(末次随访)的VAS评分、Cobb角、椎体前缘高度和椎体后缘高度。

2结果

本组患者全部获得随访，随访12～27个月，平均19.2个月，全部患者均无断钉、断杆、松动、椎体再压缩等并发症。影像学方面评价包括椎体前缘高度、脊柱矢状面的Cobb角。15例患者伤椎椎体基本达到解剖复位，远期随访伤椎椎体高度无明显丢失。神经功能和临床效果方面：1例合并神经损伤的患者ASIA评分由D级提高到E级，另1例由B级提高到D级。其他术前神经功能正常的患者术后未出现神经方面的并发症。椎体前缘高度、椎体后缘高度、脊柱矢状面的Cobb角、疼痛视觉评分(VAS)，在术前与术后1周、末次随访时比较，差异有统计学意义(P<0.01)。

3讨论

脊柱的稳定性方面，前中柱起80%的作用，后柱仅起20%的作用。恢复脊柱前中柱的稳定性是防止术后内固定失败的重要措施。后路短节段椎弓根螺钉内固定由于操作简单、可获得三柱稳定以及矫正畸形等优点，已被广泛应用于胸腰椎骨折的手术治疗。对于严重的爆裂性骨折，特别是载荷分享评分≥7分的患者，后路撑开复位后，伤椎内产生较大的缺损而使椎体前中柱失去生理的支撑作用，容易导致椎体高度和角度的再次丢失以及内固定失败[4]。单纯的内固定能恢复椎体全部或部分高度，对脊柱的早期稳定起到很好的作用，由于椎体压缩骨折后骨量丢失，椎体撑开复位后成为“空蛋壳”，椎体内的空隙只有纤维组织充填，而不会骨性愈合，只能起到临时的固定作用[5]，如不能同时重建前中柱稳定性，随着患者下床活动，骨折椎体的前柱支撑力不足而使椎体前缘压缩，从而引起断钉、断棒、螺钉松动、Cobb角增加等相关并发症。

Ebelkeg等[6]报道用Steffee钢板加后路融合术经椎弓根椎体内植骨能降低内固定失败率。Golbewskip[7]认为复位后经椎弓根在骨缺失的椎体内植骨，提供了椎体高度重建的条件，内固定取出后随访半年，矫正度丢失率平均为7.7%。

经椎弓根椎体内植骨技术理论上可通过修复伤椎内的缺损，使椎体前中柱重新获得支撑作用，从而避免椎体高度和角度的再次丢失以及内固定失败[8]。脊柱高度的降低不仅仅是由于椎间盘的移位引起，而且与椎体有关[9]。复位固定后的脊柱骨折，尤其是椎体爆裂型骨折，如不进行有效的脊柱植骨或植骨融合不良，则有可能在晚期发生骨折椎体的塌陷。作者认为椎弓根螺钉仅在骨折早期起支撑、固定作用，脊柱的长期稳定，则有赖于椎体本身的生物力学稳定性的建立。经椎弓根植骨椎体成形结合椎弓根螺钉内固定不但有椎体复位作用，同时重建椎体高度，达到间接的脊髓神经减压，可防止后期的内固定松动锻炼和矫正度的丢失，是一种良好的治疗方法。

参考文献

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[7]Golbewskip, Mazarkiewicz T.Preliminary evaluation of the efficacy of transpedicular refilling of spongiosa loss with autologous grafts in thoracolumbar vertebral bodies using the Daniaux method[J].ChirNarzadow Ruchu ortop pol, 1999, 64: 265.

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[9]欧阳钧, 陆瓞骥, 吕维佳, 等. 人胸腰椎微骨折与疲劳的关系探讨[J]. 中华创伤杂志, 2000, 16: 463.

收稿日期:2015-05-20

中图分类号:R 683

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)24-152-02

DOI:10.7619/jcmp.201524061