腹腔镜与开腹结肠癌根治术的临床对照研究

刘 坤，汤黎明，钱 峻

(南京医科大学附属常州第二人民医院普外科，江苏常州，213003)

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，随着生活水平的提高，饮食习惯的改变，结直肠癌发病率和病死率呈上升趋势［1］。以手术为主的多学科综合治疗是目前治疗结直肠癌的主要手段，但传统的开腹手术也给患者带来了巨大的手术创伤。探寻新的手术方法，在保证肿瘤根治效果的前提下减少手术创伤，改善患者术后生活质量已经成为临床医师的共识。1991年Jacobs等［2］首次报道了腹腔镜结肠癌手术，经过20多年的发展，腹腔镜结肠癌根治术已经在临床得到广泛应用。与传统术式相比，腹腔镜手术治疗结肠癌具有创伤小、恢复快等优点［3－4］，易于被患者所接受。选取2012年1月—2014年6月在本科行腹腔镜结肠癌根治术患者的临床资料，与同期传统开腹手术患者进行比较，以探讨腹腔镜手术治疗结肠癌的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月—2014年6月本院胃肠外科收治的结肠癌患者，根据患者意愿非随机选择腹腔镜结肠癌根治术或传统开腹手术。患者临床表现包括腹痛、腹部肿块、肠梗阻症状、排便习惯与粪便性状的改变等。纳入标准:①经组织学检查证实的结肠癌患者;② 年龄30～70岁;③ 经胸片、B超、腹部CT等检查证实无远处转移;④术前未接受其他治疗如新辅助化疗、放疗;⑤无严重的心、肝、肾功能障碍，无其他脏器恶性肿瘤。排除标准为:① 复发或转移性结肠癌;② 因急性肠梗阻或出血、穿孔而行急诊手术的患者;③有严重腹腔粘连;④无法耐受长时间气腹者。2组患者肿瘤分期、年龄、性别等方面差异无统计学意义，具有可比性。2组病例的手术均按照肿瘤学原则和无瘤接触原则，达到结肠癌D3根治术的标准。术前肠道准备2组相同，麻醉方法均为全麻联合硬膜外麻醉。

1.2 手术方法

麻醉完成后，患者“大”字形仰卧位，经脐下缘建立气腹并放置腹腔镜镜头。主操作孔位于左锁骨中线脐上5 cm处(置入超声刀)，副操作孔分别位于右锁骨中线脐上5 cm、左腹直肌外缘脐上2 cm及右下腹麦氏点处。术者站于患者左侧，扶镜手站在患者两腿之间，一助站在患者右侧。置入镜头，了解肿瘤的位置和大小，并检查肝脏和盆腔有无转移病灶。将横结肠及升结肠分别向上向右展平，暴露右半结肠系膜。在肿瘤近端置一棉带扎紧肠管后，用超声刀切开肠系膜，由回结肠静脉开始向肠系膜上静脉主干解剖，游离并依次切断回结肠动静脉、右结肠动静脉及结肠中动脉右侧支。在Toldt筋膜与肾前筋膜之间的融合筋膜间隙钝性加锐性游离，向右侧越过腰大肌、输尿管前方，到达升结肠系膜与侧腹壁连接处，向上到达横结肠系膜根部，向下方到达回肠末段系膜下缘。在距肿瘤远端约10 cm处用切割闭合器切断肠管，然后在下腹做5 cm长的切口，用塑料套保护切口，提出断离的肠段，在腹外切除右半结肠，再行回肠、横结肠端侧吻合。

1.4 统计学分析

用SPSS 17.0软件进行统计分析，两组间均数的比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

腹腔镜组35例，开腹手术42例，2组患者在性别、年龄、肿瘤大小、分化程度、TNM分期等方面均无显著差异。2组手术均顺利完成，无严重并发症发生，腹腔镜组无中转开腹。

腹腔镜组平均手术时间为(190.4±43.9)min，长于开腹组的(142.6 ±32.5)min，术中出血量为(85.2 ±34.8)mL，低于开腹组的(155.6±58.2)mL。开腹组 6例术后发生并发症，发生率为14.3%，其中吻合口瘘1例、肺部感染2例、腹腔积液伴感染1例、切口感染2例。腹腔镜手术组4例术后发生并发症，发生率为11.4%，包括吻合口瘘1例、肺部感染1例、腹腔积液伴感染2例。腹腔镜手术组并发症发生率略低于开腹组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。

肿瘤根治性方面，2组所有标本切缘病理学检查均为阴性，手术清扫范围都达到D3根治要求。2组在淋巴结清扫数目上无显著差异。在术后恢复方面，腹腔镜手术组术后肠功能恢复时间、术后镇痛时间及住院总时间等指标均优于开腹组，差异有统计学意义。见表1。

表1 腹腔镜组与开腹组手术相关指标及术后恢复情况的比较

3 讨论

腹腔镜手术与开腹手术都必须遵循肿瘤根治的原则。标准的D3根治术对于结肠癌可以降低术后复发率、提高5年存活率，故结肠癌D3根治术应该作为结肠癌常规的淋巴结清扫方式。既往文献［5－6］报道，腹腔镜手术和传统结直肠癌根治术相比，二者在肿瘤清扫范围、切除淋巴结数目、手术死亡率及严重并发症发生率、肿瘤复发及患者长期生存时间等方面的差异均无统计学意义。本研究中，2组均无手术切缘肿瘤阳性患者，2组清扫淋巴结数量相似，表明腹腔镜结肠癌手术完全可以达到肿瘤的根治性切除。

腹腔镜为精细解剖创造了良好的条件。摄像镜可以将解剖结构放大3～5倍并提供稳定的视野，有利于血管解剖及周围重要结构的保护，从而减少手术副损伤。同时，腹腔镜手术创伤小，术中对腹腔内脏器干扰少，机械牵拉少。这是腹腔镜组术中出血少、术后肠功能恢复快、术后镇痛时间短及住院总时间少的原因。另外，轻度的疼痛和微小的切口不会过多限制患者的活动，这也导致腹腔镜组术后肺部感染、肠梗阻等并发症发生率降低。

腹腔镜手术有一定的技术难度。腹腔镜右半结肠癌根治术的操作分为以下几个步骤:①离断肠系膜上静脉的裸化与结肠系膜血管;②完整游离结肠系膜;③离断结肠外侧腹膜与韧带;④移除肿瘤与重建消化道。手术的重点与难点在于肠系膜上静脉的解剖、裸化及淋巴清扫。针对右半结肠癌的3站淋巴结分别是肠旁组、系膜间组和中央组淋巴结。中央组淋巴结的清扫是D3根治术与D2根治术的主要区别。由于中央组淋巴结的清扫涉及血管根部复杂解剖结构的操作，这在技术上对外科医师提出了更高的要求。对于肿瘤较大、肿瘤与周围组织浸润严重、腹部严重粘连、重度肥胖的患者，选择腹腔镜手术需谨慎。本研究中腹腔镜组平均手术时间要长于传统手术组，这与手术者的经验、对腹腔镜操作系统的熟悉程度及助手的配合程度有关。只要病例选择合适，相信随着腹腔镜设备及手术器械的逐渐优化、手术技术的逐步成熟，手术时间也必将随之缩短。

［1］Polistena A，Cavallaro G，D'Ermo G，et al.Clinical and surgical aspects of high and low ligation of inferior mesenteric artery in laparoscopic resection for advanced colorectal cancer in elderly patients［J］.Minerva chirurgica，2013，68(3):281.

［2］Jacobs M，Verdeja J C，Goldstein HS.Minimally invasive colon resection(laparoscopic colectomy)［J］.Surgical laparoscopy＆ endoscopy，1991，1(3):144.

［3］Hasegawa H，Kabeshima Y，Watanabe M，et al.Randomized controlled trial of laparoscopic versus open colectomy for advanced colorectal cancer［J］.Surg Endosc，2003，17(4):636.

［4］Zhou M W，Gu X D，Xiang J B，et al.Clinical safety and outcomes of laparoscopic surgery versus open surgery for palliative resection of primary tumors in patients with stage IV colorectal cancer:a meta － analysis［J］.Surg Endosc，2015(31):231.

［5］Allaix M E，Giraudo G，Mistrangelo M，et al.Laparoscopic versus open resection for colon cancer:10－year outcomes of a prospective clinical trial［J］.Surg Endosc，2015，29(4):916.

［6］Han D P，Lu A G，Feng H，et al.Long－term outcome of laparoscopic－assisted right－hemicolectomy with D3 lymphadenectomy versus open surgery for colon carcinoma［J］.Surg Today，2014，44(5):868.