Inter Tan系统治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效

孙 雷，赵家鹏，刘 哲，陈晶祥，谢水华

(1.江西中医药大学研究生院a.2012级； b.2013级，南昌 330006；2.南昌市中西医结合医院骨伤一科，南昌 330003)

Inter Tan系统治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效

孙 雷1a，赵家鹏1a，刘 哲1b，陈晶祥1b，谢水华2

(1.江西中医药大学研究生院a.2012级； b.2013级，南昌 330006；2.南昌市中西医结合医院骨伤一科，南昌 330003)

目的 探讨新一代股骨近端顺行联合拉力交锁髓内(Inter Tan)系统治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的临床效果。方法 对60例应用Inter Tan系统治疗的老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者的临床资料进行回顾性分析。结果 术后随访12～18个月，平均15.6个月。手术时间(62.6±17.2)min，术中出血量(102.3±55.4)mL，骨折愈合时间(26.0±7.8)周，术后12个月髋关节Harris评分(85.5±6.6)分。60例患者骨折复位质量优43例，良14例，差3例，优良率89.4%。结论 Inter Tan系统内固定术具有出血少、固定牢靠、操作相对简单、疗效确切等优点，是治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的理想方法之一，尤其适用于老年性不稳定型股骨粗隆间骨折。

股骨近端顺行联合拉力交锁髓内系统； 不稳定型股骨粗隆间骨折，老年； 骨折内固定术

股骨粗隆间骨折是指髋关节囊线外到小转子下方，小转子与股骨干峡部之间的骨折，好发于中老年人[1]。对于股骨粗隆间骨折的治疗，目前大部分学者均主张采用手术治疗，但对于不稳定型股骨粗隆间骨折，不同的内固定方法其治疗效果还存在差异，现在临床上应用较多的有股骨近端髓内钉(proximal femoral nail,PFN)、股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)、Gamma钉、股骨近端锁定加压钢板(locking compression plates,LCP)、动力髋螺钉(dynamic hip screws,DHS)等[2],对老年性不稳定型股骨粗隆间骨折手术方式的选择，目前还存在争议[3]。随着新一代股骨近端顺行联合拉力交锁髓内(Inter Tan)系统的应用，给股骨粗隆间骨折的治疗提供了新的途径。笔者采用Inter Tan系统治疗60例老年不稳定型股骨粗隆间骨折，取得良好疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年9月至2013年9月医院收治60例不稳定型股骨粗隆间骨折患者，男42例，女18例，年龄60～89岁，平均63.4岁。损伤原因：摔伤36例，车祸伤13例，扭伤7例，高处坠落伤4例。根据Seinsheimer分型:Ⅲ型32例，其中Ⅲa型11例、Ⅲ型b型21例,Ⅳ型23例,Ⅴ型5例。排除标准：病理性骨折、年轻患者及不能耐受手术的危重患者。

1.2 手术方法

1)术前准备：术前常规检查，根据患者骨折移位情况给予患肢中立位皮肤牵引固定；常规摄骨盆正位片及双侧髋关节正侧位片，判定骨折分型并在健侧髋关节正侧位片上测量髓腔直径，初步选择合适的髓内钉直径及远、近端锁定钉的长度。术前麻醉科医师对患者进行麻醉手术风险评估及术前麻醉准备。所有患者在术前30 min均使用注射用头孢呋辛钠2.0 g静脉点滴，预防感染。

2)麻醉方法：52例患者采用硬膜外麻醉，8例采用全身麻醉。

3)手术操作：所有患者固定于带会阴柱的手术台上，固定健侧下肢，成剪刀腿体位(非受累髋部相对于患侧延伸)；牵引内旋完成患侧下肢复位后将之固定，保持患侧肢体20°～30°屈曲位。躯干内收，同侧上肢高于胸部固定，健侧放置C臂机。在C臂机下透视，使骨折复位良好。在大粗隆近端做长3～5 cm 的皮肤切口，切开全层，确定大粗隆顶点，确定进针点位于大粗隆内缘，并置入导针，向股骨远端插入2～3 cm，通过软组织套筒使用联合钻套入导针。插入通道钻致小粗隆水平，取出入口钻及导针，保留通道钻。插入球型导针，推进导针至生长板水平。测量髓内针长度。连续使用扩髓钻至直径粗于髓内针1.5 mm。连接髓内针及导向器，使导向器冲前，利用髓内针前弓使置入轻松。当髓内针插入至髓内通道一半时向外侧旋转导向器。侧位透视监测髓内针插入过程，避免股骨前侧皮质穿孔。侧位透视评估前倾角，旋转髓内针使插入手柄内的导针穿过髓内针及股骨头。使用校准臂及前后位X线透视确定髓内针深度，去除球型导针。在外侧取约2 cm的小切口，切开全层，在股骨外侧固定合适的钻头套筒。使用钻头将导针固定在股骨头中心位置，末端至软骨下5 mm，测量长度。沿导针使用钻头钻孔，固定方璇杆，使用钻头沿导针钻孔，插入合适长度的加压螺钉。去除方璇杆，插入交锁加压螺钉，完全加压后释放牵引。通过远端组件打入静力交锁螺钉，透视确定内固定位置及骨折位置良好后拧入尾冒。近端切口常规放置负压吸引，逐层缝合关闭切口。

4)术后处理：术后3 d内预防应用抗生素注射用头孢呋辛钠2.0 g静脉点滴。术后48 h根据引流量及切口情况拔除引流管，术后第1天即给予利伐沙班口服，1粒·d-1，预防深静脉血栓。术后第1天行被动等长锻炼，术后第3天开始主动功能锻炼并允许在助行器帮助下下床活动。根据患者全身情况，术后4～6周当X线结果显示有骨痂形成迹象时可行部分负重，并逐渐加强患肢功能锻炼直至骨折愈合后完全负重。所有患者于术后第2天进行患侧髋关节正侧位、骨盆正位片摄片，以确定内置物固定情况。术后第l、2、3、6、12个月分别拍摄患侧髋关节正侧位X线片，每次要求患者保持相同体位。

1.3 观察指标及评定标准

记录患者的手术时间、出血量、骨折复位质量、住院时间、骨折愈合情况及愈合时间及术后12个月髋关节Harris评分等。骨折复位质量：1)优良为解剖复位，骨折对位对线好；2)一般为骨折功能复位，骨折块移位<1 cm，骨折对线对位可；3)差为骨折块移位>1 cm，骨折端存在内外翻或者前后成角。髋关节Harris评分为0～100分，得分越高显示髋关节功能恢复越好。

2 结果

60例患者术后均获得12～18个月(平均15.6个月)随访。手术时间45～95 min，平均(62.6±17.2)min，术中出血量50～250 mL，平均(102.3±55.4)mL，骨折愈合时间12～28周，平均(26.0±7.8)周。术后12个月髋关节Harris评分71～93分，平均(85.5±6.6)分。骨折复位质量优43例，良14例，差3例，优良率89.4%。所有患者未出现畸形愈合及不愈合(少数几例患者因全身其他情况出现延迟愈合)、内固定失效、骨折再移位、股骨头缺血性坏死、髋内翻及感染等并发症。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是中老年较为常见骨折之一,随着我国老龄化趋势的上升，老年股骨粗隆间骨折的发病率也在逐年上升[1]。目前由于手术治疗能够使骨折获得良好的复位及坚强的固定，并能使患者获得早期的功能锻炼，减少了因长期卧床制动引起的肺部感染及深静脉栓塞等并发症的发生，因此手术治疗已被大部分学者所认同。但股骨粗隆间的结构比较特殊，不但要承受人体垂直向下的应力，还要承受活动时导入髋关节的剪式应力，因此，受到间接旋转外力的时候此部位较易造成骨折。目前临床上应用较多的内固定物有PFN、PFNA、Gamma钉、LCP、DHS等[2],但对于不稳定型股骨粗隆间骨折，选用何种手术方法能达到比较理想的效果，目前业界还没有统一的意见[3]。因此对老年性不稳定型股骨粗隆间骨折的手术方式的选择，还一直存在争议。Inter Tan系统具备其他手术方法所无法具备的优势：1)Inter Tan系统是新一代股骨近端髓内钉系统，它通过使用两枚联合的近端交锁螺钉，达到术中的线性加压，改变近端锁钉在股骨颈内横截面的形态及力学传导方式增强了螺钉的旋转稳定性。2)该系统的大拉力螺钉与加压小螺钉互相接触并咬合构成直径大大增加的混合螺钉，双钉系统比PFNA的螺旋刀片等抗股骨头旋转作用更强，在负重过程中，组合拉力钉的绞锁螺纹有效地防止了负重产生的双钉“Z-效应”，给患者更早的负重提供了坚强的内固定，大大减少了头颈的塌陷、短缩、内翻等术后并发症，特别在不稳定型股骨粗隆间骨折中显示出突出的优势[4-5]。3)Inter Tan系统的大拉力螺钉的螺纹与小加压螺钉相互咬合，只要加压螺钉头接触到髓内钉(IMN)外侧面，进一步拧入小加压螺钉，拉力螺钉成轴线性运动，使螺钉旋转外力转变为轴向的线性加压力，从而使骨折断端达到线性加压的作用，并能够有效地防止髋关节负重时股骨头的旋转，从而为早期负重提供了有力的支撑，减少了早期负重所带来的风险[1-6]。4)从传统的髓内钉内固定的力学设计来看，主要的原因是传统的髓内钉系统采用了较短主钉，导致远端锁定钉的应力集中，以及股骨干前侧皮质受到髓内钉(IMN)顶端的撞击。Inter Tan系统根据这一特点，在主钉粗细及长短的设计上有更广泛的可选择性，并且主钉的远端开槽分叉样设计，很好避免了主钉远端的应力集中，减少了术后主钉远端股骨干骨折的发生率[7]。5)Inter Tan系统大拉力螺钉尾部呈梯形设计，使与骨皮质的接触面大大增加，且大拉力螺钉置入位置位于股骨头内张力最高的部位，从而使骨折更加的稳定，减少手术的失败率[8]。

本研究结果表明，Inter Tan 系统具有手术时间短、术中出血量少、术后并发症少、术后髋关节功能恢复优良率高等优点。Inter Tan 系统的特殊设计使它具备其他内固定系统所无法具备的功能，增加了手术的成功率，特别是对于老年性不稳定型股骨粗隆间骨折有明显的优势，因此，对于老年不稳定股骨粗隆间骨折，笔者建议使用 Inter Tan 系统进行手术治疗。因为股骨近端Inter Tan系统的独特设计，能有效地提高老年患者不稳定型股骨转子间骨折的治愈率。

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[3] 程正亮.PFNA微创治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折临床观察[J].河北医学，2014,20(3)：453-455.

[4] 任捷，尹昆.PFNA和Inter Tan方法治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效分析[J].中国医学创新，2013,10(23)：6-7.

[5] 王建伟，姜朝来，张长青，等.Inter Tan髓内钉与Gamma3治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志,2013,15(2)：107-112.

[6] 华江，杜文喜.小切口应用Inter TAN配合中药治疗老年股骨粗隆间骨折19例分析[J].浙江中医药大学学报，2012,36(8)：884-886.

[7] 李国军，邵明，贺胜，等.髓内钉与髓外内固定治疗不稳定型股骨转子间骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志,2013,15(5)：407-410.

[8] 刘韦兵，卢建树，贾玉庆，等.Inter Tan系统治疗老年股骨转子间骨折19例[J].中国老年性杂志,2013,33(6)：1427-1428.

(责任编辑：况荣华)

2014-10-17

谢水华，主任医师，E-mail:CPU207@163.com。

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1009-8194(2015)03-0046-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.03.019