关节镜下空心加压螺钉治疗胫骨髁间棘骨折57例

2015-04-03 01:04刘华江李思云黄晓蓬熊隆江
实用临床医学 2015年3期
关键词:半月板空心关节镜

刘华江,李思云,黄晓蓬,熊隆江

(南昌市第二医院骨二科,南昌 330003)

关节镜下空心加压螺钉治疗胫骨髁间棘骨折57例

刘华江,李思云,黄晓蓬,熊隆江

(南昌市第二医院骨二科,南昌 330003)

目的 探讨胫骨髁间棘骨折在关节镜下复位空心加压螺钉固定的疗效。方法 对57例胫骨髁间棘骨折患者采用膝关节镜下清理关节内瘀血、增生的纤维组织,清理骨床,关节镜直视下复位骨折,然后用直径3.5 mm空心加压螺钉固定骨折或腱骨交界处。结果 术后随访12~31个月(平均21.5个月),骨折均早期愈合,抽屉试验及Lachmann征阴性,关节功能恢复正常,优良率95%。 结论 关节镜下空心加压螺钉固定胫骨髁间棘骨折具有创伤小、骨折固定牢靠、关节功能恢复快的优点,是一种安全可靠的方法。

胫骨髁间棘骨折; 关节镜; 空心加压螺钉

胫骨髁间棘为前交叉韧带胫骨止点,其骨折实为前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折,骨折块多向后上移位,导致前交叉韧带松弛,关节失稳,移位的骨折块易与髁间窝撞击,影响膝关节伸直,如不合理治疗,必将导致创伤性关节炎。故胫骨髁间棘骨折应采取手术治疗。传统的手术方法为切开复位钢丝缝线及克氏针固定,也有关节镜下钢丝、缝线、克氏针内固定术。南昌市第二医院骨二科自2008年5月至2013年3月对57例胫骨髁间棘骨折患者,通过关节镜下复位,用1~3枚直径3.5 mm空心加压螺钉(钉尾带有或不带有垫片)固定髁间棘骨折,取得良好疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

57例胫骨髁间棘骨折患者,55例为急性损伤,2例为陈旧性损伤。男30例,女27例,年龄8~48岁,平均27.3岁。其中车祸31例,运动损伤19例,7例扭伤。按照Zaricznyj分型:Ⅱ型17例,Ⅲ型22例,Ⅳ型18例。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备

术前常规行膝关节X线片、CT、MRI检查,明确骨折分型及关节内合并伤。

1.2.2 关节镜检查及手术方法

所有患者均在大腿上1/3处上气囊止血带。取膝关节常规内外侧关节镜切口。长约0.8 cm。充分冲洗关节腔,清除关节内积血及凝血块。依次检查髌上囊、内侧沟、内侧间室、外侧间室及外侧沟。明确是否伴有关节软骨、内外侧半月板、后交叉韧带及内侧副韧带损伤。特别是内外侧半月板的前角是否有损伤,用刨刀及小刮匙清理骨折端细小碎骨块及骨床至新鲜化,等离子刀切除骨折端纤维组织。探沟将嵌压骨折处的半月板前角及半月板横韧带勾出,于膝关节屈曲90°位复位骨折并用顶棒按压固定骨折块,用直径2.0 mm克氏针贴髌骨下极自髌韧带处进入关节内临时固定骨折块,在贴近髌骨内侧缘做一约0.8 cm长纵向切口,经此切口用直径1.25 mm克氏针作为导针选择合适位置固定骨折块或腱骨交界处,C臂机透视明确骨折复位及导针位置,要求正位片导针与胫骨平台约呈40°,侧位片约45°。避免导针进入腘窝损伤腘窝部血管神经。用2.7 mm钻头沿导针扩骨隧道,用直径3.5 mm空心加压螺钉,长度最好刚穿透胫骨后侧骨皮质,对于骨折块较小及腱骨交界处钉尾放置垫片以便骨折块固定更加牢靠,避免骨折端翘起。拔除克氏针及导针,活动关节,检查螺钉稳定度及关节内是否有撞击。57例患者中,外侧半月板前角撕裂3例,内侧半月板前角撕裂13例,内侧半月板前角嵌入骨块间有31例,内侧副韧带Ⅰ、Ⅱ度损伤11例,III度损伤1例。术中将撕裂的半月板修整成形、缝合或切除,对于嵌入骨折处的半月板解除嵌压后再固定骨折块。内侧副韧带Ⅰ、Ⅱ损伤患者,经前交叉韧带止点固定后关节稳定性尚可,不需手术处理,对于Ⅲ损伤患者,在骨折固定后切开修补术。

1.3 术后处理及康复

治疗胫骨髁间棘撕脱骨折,最常见的并发症是伸膝受限,因此要特别注意术后早期伸膝训练,国外多采用术后2~6周的伸直位膝关节制动和4~8周的限制性负重[1]。目前大多数学者主张使用石膏或支具固定膝关节于伸直位3周,这样可以减少因关节制动导致的伸直受限[2]。本组患者术后给予膝关节可调式支具固定膝关节于伸直位4~6周,术后3 d内给予冰敷膝关节,麻醉恢复后即开始下肢肌肉等长舒缩锻炼,肿胀高峰期过后膝关节在支具保护下可扶拐部分负重行走,3周后可完全负重行走。术后第1周可被动活动关节至90°, 第2、3周膝关节固定于伸直位,第4周于仰卧位进行膝关节的主被动活动至60°~90°,第5周90°~120°,第6~8周,关节屈伸功能基本恢复正常。

2 结果

本组病例中,3例10岁以下患者使用1枚3.5 mm空心螺钉,47例使用2枚3.5 mm空心螺钉,7例使用3枚3.5 mm螺钉。25例同时使用垫片。57例患者均获随访,随访时间12~31个月,平均21.5个月,优良率95%。所有患者恢复顺利,未发生关节感染、关节僵硬等并发症,3个月时X线片显示骨折复位满意,愈合良好,膝关节功能恢复正常,前抽屉试验及Lachman试验均阴性。除11例患者未取出螺钉外,46例患者再次关节镜下取螺钉时见骨折对位愈合良好,螺钉未见松动,前交叉韧带完整,张力正常。3例儿童患者随访期间未发现骨骼发育异常。

3 讨论

胫骨内、外侧髁关节面之间,各有一个骨性结节融合成髁间隆起,隆起的前、后各有平坦的小区域,内侧为前交叉韧带的附着处。前交叉韧带起于胫骨髁间棘的前区和内、外侧半月板前角,向后上呈扇形,止于股骨外侧髁内侧面的后部。前交叉韧带对维持膝关节的前向稳定性及旋转稳定性起重要作用,完整的胫骨髁间棘和前交叉韧带能够制止膝关节过度伸直;能限制膝关节内、外翻活动;在膝关节伸直最后阶段,能限制胫骨的旋转动作。胫骨髁间棘撕脱骨折是一种特殊的关节内骨折,其损伤与前交叉韧带撕裂的受伤机制一致,被认为是由旋转应力合并的过伸损伤所致。Zaricznyj[3]根据骨折移位的程度将胫骨髁间棘骨折分为四型,Ⅰ型:骨折无移位或移位很小,膝关节伸直不受限;Ⅱ型:撕脱骨折块前1/3或1/2抬起,前或后1/3仍与胫骨干相连成绞链;Ⅲ型:骨折完全分离并有部分移位;IV型:骨折块旋转或排列不齐,或骨折块完全粉碎。

对于髁间棘撕脱骨折,传统的非手术疗法,大多是采用伸直膝关节复位骨折块,再加石膏外固定,其主要的适应证是对于Ⅰ型骨折。而对于Ⅱ型以上的胫骨髁间棘骨折应采用手术治疗,因保守疗法不能使骨折块解剖复位,会导致前交叉韧带松弛,从而影响疗效。根据文献[4]报道几乎所有胫骨髁间棘骨折半月板横韧带嵌压于骨折端,是影响复位的关键因素。因此对于Ⅱ、Ⅲ、IV型骨折应早期采取手术治疗。1982年有学者[5]将关节镜技术应用到关节内骨折的治疗中,通过关节镜探查及镜下对骨块复位固定,微创治疗胫骨棘骨折,得到普遍认可并逐渐推广。关节镜下复位固定的方法有许多种,丝线固定,钢丝固定,螺钉固定及缝线结合versalok固定等[6]。有学者[7]通过尸体研究,比较缝合固定和空心钉固定的强度,提出空心钉更为牢固。本组病例采用关节镜下复位空心螺钉(或钉尾加用垫片)内固定手术创伤小,对关节内的损伤小,术后无一例感染,术后可以早期进行功能锻炼,减少术后膝关节僵直及伸膝受限的发生率,同时关节镜下可以发现并治疗创伤所导致的软骨、半月板、韧带、关节囊等合并伤。胫骨髁间棘骨折的另一常见并发症为站立位的膝前痛,Binnet 等[8]认为膝前痛的发生是前交叉韧带附丽处骨性及纤维增生引起髁间窝撞击所致。本组病例前期有2例患者出现轻度的膝前痛,术后8个月行关节检查见前交叉韧带附丽处瘢痕增生,清理切除增生的瘢痕及取出螺钉后症状缓解。笔者认为出现前交叉韧带附丽处增生的原因可能是软组织清除不全、骨折复位及固定不牢引起。后期笔者术中改进方法是:1)将嵌压在骨折间的软组织尤其是半月板横韧带同时尽量的移除。2)在不影响骨折复位固定的情况下尽量将碎骨块清除,将撕裂的髁间棘完全复位至骨床内。3)准确选择固定位置,使用垫片增加固定解除面积,防止骨块翘起。4)深度清理骨床,尽量将撕脱的髁间棘骨块复位于骨床平面以下。后面的患者未出现膝前痛,再次关节镜取内固定时未见前交叉韧带附丽处瘢痕增生。陈旧性骨折多由新鲜骨折治疗不当或不及时发展而来。本组病例中有2例陈旧性骨折患者,笔者使用刮匙、磨钻及刨刀,尽量刮干净陈旧性胫骨髁间棘骨折断端间的纤维结缔组织、硬化骨等,直至松质骨渗血,显露出正常骨组织。将骨块复位后用螺钉固定,术后关节功能恢复良好,无伸膝受限及膝前痛。青少年膝关节骨骺尚未完全闭合,且其生长潜力约占整个下肢生长潜力的70%,因此要最大限度地避免损伤胫骨近端骺板[9],本组病例有3例儿童患者,术后均3月取出螺钉,经约2年时间的观察,未见骨骺发育异常。由于本组儿童病例较少,随访观察时间较短,是否对儿童患者骨骺发育有影响不具备说服力。

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[4] 施海伟,陆爱清,汪志芳,等.关节镜下复位空心钉内固定治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2014,29(6):90-91.

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[6] 熊隆江,李思云,胡波,等.关节镜下缝线结合versalok治疗胫骨髁间棘骨折[J].江西医药,2012,47(11):971-972.

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(责任编辑:刘大仁)

2014-12-31

R683.42

A

1009-8194(2015)03-0040-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.03.016

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