抗真菌药物在皮肤黏膜利什曼病治疗中的应用

曲 卉，李若瑜，余 进，王爱平

原虫病（protozoiasis）是由原虫（protozoa）寄生引起的一类寄生虫病。世界卫生组织（WHO）曾确定疟疾、利什曼病、锥虫病、血吸虫病、丝虫病、麻风为全球重点防治的6 大热带病，前3 种就是原虫病[1]。利什曼病(leishmaniasis)是由利什曼原虫（Leishmaniaspp）引起的一组具有不同临床表现的疾病，传播媒介主要为白蛉属（phlebotomusspp）或罗蛉属（lutzomyisspp）白蛉[1]。可分为3 个临床类型：内脏利什曼病（黑热病kala-azar），最严重；黏膜皮肤利什曼病（espundia），可以导致黏膜的广泛破坏；皮肤利什曼病（新旧大陆型），主要累及身体暴露部位，引起溃疡和瘢痕[2]。

皮肤利什曼病通常具有自限性，愈合后会遗留瘢痕及色素改变，从美观角度考虑需要积极治疗[2]。利什曼病治疗的方法取决于感染的类型及严重程度，一线治疗为五价锑制剂，如葡萄糖酸锑钠，可皮损内注射、肌内注射或静脉给药。由于锑制剂不良反应如呕吐、恶心、腹痛、腹泻、头晕、寒战等发生率高及部分利什曼原虫对锑剂耐药，应用受到了一定的限制[2,3]。抗真菌药物两性霉素B 可以用于对锑剂耐药的感染患者，唑类和丙烯胺类抗真菌药物亦显示对利什曼病有效且安全[2,4]。本文从利什曼原虫胞膜成分的分析入手，介绍抗真菌药物在皮肤黏膜利什曼病治疗中的作用机制、用法及疗效。

1 利什曼原虫

利什曼原虫是细胞内寄生原虫，表膜主要由类脂质组成，其间镶嵌着蛋白质分子，其外面结合有多糖分子[1]。利什曼原虫的生活史分为2 型：一种为无鞭毛体，在哺乳动物宿主体内发育繁殖并引起疾病，用瑞氏（Wright）或吉姆萨（Giemsa）染色后，胞质呈浅蓝色，核呈紫红色，虫体的一端常可见到一细小杆状体称为动基体或毛基体；另一种为前鞭毛体，存在于媒介昆虫的消化道和培养基中，呈梭形，前端稍宽，有鞭毛一根，后端则较尖细[5]。利什曼原虫的虫种很多，可引起皮肤利什曼病的有热带利什曼原虫(L.tropica)、硕大利什曼原虫(L.major)、埃塞俄比亚利什曼原虫(L.aethiopica)、秘鲁利什曼原虫(L.peruviana)和墨西哥利什曼原虫(L.mexicana)；引起黏膜皮肤利什曼病的有巴西利什曼原虫(L.braziliensis)[5]。

2 抗真菌药物治疗利什曼病

真菌属于真核微生物，具有细胞膜、细胞核、细胞壁及细胞器，细胞膜的合成有赖于麦角固醇，许多抗真菌药物可对抗麦角固醇的合成[5]。利什曼原虫和其他锥虫科生物的羊毛固醇通过脱甲基化变为麦角固醇，这些麦角固醇与真菌主要的醇类相同[6]。虽然利什曼原虫并非真菌，但其胞膜上有高含量的麦角固醇，其前鞭毛体的固醇合成与真菌相似，故在治疗上与抗真菌的治疗有相同之处[7]。多烯类抗真菌药和唑类抗真菌药物等通过作用于前鞭毛体胞膜上的麦角固醇样固醇或脱甲基化的特异阻滞来治疗利什曼病。但不同于真菌的麦角固醇，宿主的胆固醇也可存在于前鞭毛体中，可能因此导致耐药的出现[6]。

2.1 两性霉素B

两性霉素B 属于多烯类抗真菌药物。大剂量时，两性霉素B 与真菌细胞膜上的麦角固醇结合，使细胞膜上形成微孔，改变了细胞膜的通透性，从而引起细胞内小分子和离子，如钾、钠等外渗；随着其浓度的增高，大分子也可通过细胞膜外渗，导致细胞内成分不可逆的丢失，而致真菌死亡[8]。两性霉素B 可与利什曼原虫表面的麦角固醇、宿主巨噬细胞表面的胆固醇相结合，使利什曼原虫的前鞭毛体无法进入巨噬细胞[3]。

两性霉素B 是治疗利什曼病的二线药物，但对锑制剂无效或者不能耐受的患者为首选药物[9]。最近，两性霉素B 也被推荐为一线药物[10]，特别适合于黏膜型利什曼病，特别是两性霉素B 脂质体的出现大大降低了其不良反应[3]。Solomon 等[11]对68 例皮肤黏膜型利什曼病进行了对照试验，分为两性霉素B组（34 例，20 mg/kg 共3 周）和锑剂组（34 例，第1 ～5 天、第10 天给予3 mg/kg），治愈率分别为85%和70%，失败率分别为3%和29%，其中锑剂组65%患者因不良反应而停用，两性霉素B 组无停用患者。说明两性霉素B 的效果较好（P ＞0.05）、失败率显著降低（P=0.006）、不良反应更低。

两性霉素B 可每日或每周3 次加于5%葡萄糖溶液中缓慢静脉滴注，以5 ～10 mg 的剂量开始，以后每次增加5 ～10 mg，至剂量为0.5 ～1 mg/(kg·d)，持续到总剂量达13 g，实际疗程取决于患者对治疗的反应[5]。两性霉素B 脂质体可以更特异地针对巨噬细胞聚集的器官，从而降低肾损害[12]，剂量可增至3 ～5 mg/(kg·d)，总量21 ～35 mg/kg，对8 例黏膜型感染者的治愈率为100%[13,14]。Rocio 等[15]报道在16 例对锑剂治疗无效的黏膜型感染中，两性霉素B 脂质体的总量为30 ～35 mg/kg 时治愈率为 100%。Solomon 等[16]报道采用两性霉素B 脂质体治疗7 例锑剂治疗无效的利什曼病患者，3 mg/(kg·d)静脉滴注5 d，然后第10 天再重复1 次，治愈率为100%。目前，已有证据显示携带两性霉素B 的微小载体可在体外和小鼠显著增加疗效，降低药物毒性[9]。

2.2 唑类抗真菌药物

唑类抗真菌药物主要是通过对细胞色素P450（CYP450）依赖酶——羊毛固醇14α-去甲基化酶的作用，有效地抑制真菌细胞膜麦角固醇的生物合成，导致细胞膜麦角固醇缺乏；同时甲基化的羊毛固醇在细胞内积聚，导致了许多与膜相关的细胞功能发生改变，真菌细胞受到抑制或者死亡[8]。体外实验也显示唑类药物对利什曼病的感染有显著抑制作用，通过裂解线粒体膜、改变线粒体的超微结构使其肿胀变性，并使动基体中脂质体聚集、出现自噬结构[17]。但14α-去甲基化酶在锥虫科含量较少，故唑类抗真菌药物抗利什曼原虫的作用较抗真菌作用弱[18]。同时，利什曼原虫可以直接利用和新陈代谢宿主的醇类[3]，这是利什曼原虫对唑类耐药的机制，也已经有体外实验发现了天然耐药的位点[19]。

2.2.1 酮康唑 Salmanpour 等[20]比较了96 例皮肤利什曼病患者口服酮康唑600 mg/d（成人）或10 mg/(kg·d)（儿童）和皮损内注射葡甲胺锑治疗的疗效，疗程30 d，酮康唑的治愈率为89%，葡甲胺锑的治愈率为72%。最近， El-Sayed 和Anwar[21]比较了30 例皮肤利什曼病患者，分为皮损内注射葡甲胺锑（100 mg/mL，第1、3、5 天注射，0.3 ～3.0 ml/d）、皮损内及肌内注射葡甲胺锑[总量20 mg/(kg·d)]、皮损内注射葡甲胺锑及口服酮康唑（200 mg，每日3 次）共3 组，共随访4 周，治愈率分别为58.3%、93.3%和92.3%，其中后2 组的治愈率较前2 组显著增加（P＜0.05）。酮康唑对人类的CYP450 酶有很强的抑制作用，会产生严重的肝毒性和影响类固醇代谢，限制了它的系统使用[8]。

2.2.2 氟康唑 Alrajhi等[22]采用口服氟康唑200 mg/d治疗106例利什曼病患者，103例接受安慰剂治疗，疗程6周。随访3个月后显示氟康唑完全治愈率为79%，安慰剂为34%。报道亦显示大剂量氟康唑对皮肤利什曼病有更好的疗效，在28例对锑剂治疗无效的皮肤利什曼病患者中，氟康唑5 mg/(kg·d)的治愈率为75%，而氟康唑8 mg/(kg·d)的治愈率为100%，平均疗程7.5周[23,24]。在120例皮肤利什曼病患者中，氟康唑400 mg/d疗程4周和6周的治愈率分别为65.5%和81%，比氟康唑200 mg/d的0%和43%的治愈率显著增高。提示治疗皮肤利什曼病的疗效与氟康唑的剂量和疗程呈正相关。

2.2.3 伊曲康唑 口服伊曲康唑200 mg/d，疗程4 ～8周，治愈率66%～78%。如果加大剂量至400 mg/d，会提高治愈率[25]。Nassiri-Kashani 等[26]采用口服伊曲康唑200 mg/d 治疗200 例皮肤利什曼病，临床治愈率为59%，安慰剂为53%，两组比较差异无统计学意义，提示伊曲康唑可能不能作为单一治疗用药。而Saleem 等[27]采用伊曲康唑200 mg/d 治疗200 多例皮肤利什曼病患者，疗程6 ～8 周，同葡甲胺锑相比，完全治愈率有明显的优势（75%比65%），并且不良反应少。

2.3 特比萘芬

特比萘芬属于丙烯胺类抗真菌药物，通过抑制真菌角鲨烯环氧化酶，干扰真菌麦角固醇生物合成的早期步骤，引起麦角固醇的缺乏以及角鲨烯在细胞内的集聚，从而导致真菌细胞死亡[8]。特比萘芬可能通过影响角鲨烯及甲基化固醇前体导致细胞膜物理性质改变，而使对唑类天然耐药的利什曼原虫敏感性增加[6]。在体外，特比萘芬并不能引发利什曼原虫感染的细胞凋亡[28]。文献中关于特比萘芬治疗利什曼病的报道很少，其治疗作用结论各不相同。但Rangel 等[29]研究表明，特比萘芬可使对唑类天然耐药的利什曼原虫敏感性增加，且有1 例HIV 患者口服特比萘芬治愈了局限性皮肤利什曼病[30]。高露娟等[31]采用口服特比萘芬2 个月治愈了1 例伊曲康唑治疗无效的皮肤利什曼病。王爱平等[32]采用特比萘芬250 mg/d，2.5个月联合5%咪喹莫特乳膏治愈1 例皮肤利什曼病。个案治疗提示特比萘芬对皮肤利什曼病具有一定的疗效。

3 结语

抗真菌药物的抗真菌作用机制是通过干扰细胞膜麦角固醇生物合成，虽然利什曼原虫不属于真菌，但其胞膜上有高含量麦角固醇，其前鞭毛体的固醇合成与真菌相似，故针对真菌细胞膜的抗真菌药物如两性霉素B、伊曲康唑、氟康唑和特比萘芬对利什曼病治疗有效。两性霉素B 对锑制剂无效或者不能耐受、黏膜型利什曼病患者为首选药物；唑类抗真菌药物抗利什曼原虫的作用较抗真菌作用弱，但可能呈剂量依赖性；特比萘芬对皮肤利什曼病具有一定的疗效，但需要大样本治疗病例来证实其详细机制。总体来说，抗真菌药物治疗利什曼病具有用药方便、依从性好、疗效高、不良反应小的特点，使其在利什曼病中的使用越来越多。

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