如何提高中医皮肤性病学学生实习的热情与效率

徐 佳，曲剑华

众所周知，实习对于医学生至关重要，它是将基础与临床、枯燥的病理生理与活体之间密切联系起来。实习不仅检验了医学生是否扎实地掌握了课本的基础知识，更是将大学本科、研究生课程如珍珠般系统的贯穿起来。然而在带教中，笔者发现部分学生要么置身事外，要么忙于写病历、粘贴化验单，而学习的热情和效率并不高，且缺乏发现问题的主动性。如何提高医学生在实习中学习的热情与效率是带教老师应当经常思考的问题，根据笔者的带教经验，将从下面五个方面与大家分享。

1 引发学生的兴趣与成就感

皮肤病发病于体表，让人望之不悦，皮损常常引起医学生的心理恐惧，不愿接触患者，更不用说选择皮肤科作为自己研究生的专业了。因此在带教的开始，我们着重介绍皮肤病的特点和优势，首先，向学生介绍皮肤病大部分是不传染的，并且收入我院病房的患者均是不传染的，减少学生的恐惧心理；其次，正是由于皮损发于体表，可以通过图片展现患者治疗前后的巨大变化，患者病情好转和痊愈显而易见，这不仅有利于医师直观的判断病情变化，而且更容易增加医师的成就感；最后，正由于皮科疾病的特点——皮损位于体表，所以治疗上既能口服药物治疗，又能外用药物治疗，增加了治疗手段，这也是皮肤科有别于其他科疾病的特点和优势。从而增加学生对皮肤科的兴趣，为吸引更多的优秀医学生致力于皮肤病的研究而打下基础。

2 培养学生中医思维能力

作为中医系统的临床医院，在实习中加强学生中医最基本的辨证思维非常重要。强化中医阴阳、寒热、虚实、表里的八纲辨证，三焦、气血津液、脏腑等辨证，尤其是首辨阴阳的中医思维习惯。中医认为“表热实”属阳，表现在临床上则为病情较急，皮损泛发，瘙痒剧烈，变化快的皮肤病，多同时伴有口干、口渴、排便不畅、小便黄、烦躁、发热、面红、脉多浮、洪、滑等。“里虚寒”又属阴：表现在临床上则为病情慢性、皮损浸润性、肥厚性、自觉症状轻微或不明显的皮肤病，多同时伴有口粘、口淡、不思饮食、大便不干或溏泻，腹胀满，脉象多沉缓、沉细或迟等。通过具体、形象的临床症状来加强中医阴阳辨证的思维模式。同时，在临床应用中进一步加强三焦、气血、脏腑等中医辨证思维。如病情处于急性期，可以采用卫气营血、三焦的辨证；慢性期，可以采用气血津液、脏腑等辨证。具体到皮损辨证，可以层层剥析，比如皮损中“斑”：斑色红，压之退色，多属气分有热；压之不退色，多属于血分有热；斑色紫暗，多属血瘀；斑色白多属气滞或气血不调和；斑色黑褐多属肝气郁结、血瘀肌肤，或肾阳不足，水湿泛滥，或肾阴不足，水亏火旺。“丘疹”：红色丘疹自觉灼热瘙痒，多属心火炽盛, 外感风邪； 慢性苔藓性丘疹, 多属脾虚湿盛；血痂性丘疹，多属血虚阴亏。“结节”：红色结节属血热、血瘀或湿热内蕴；肤色不变的结节属气滞、寒湿凝滞或痰核流注等等[1]。通过以上的培训，增强学生中医思维的能力，并运用到临床中去。

3 巩固基础知识

医学生在实习中通过接触患者进一步巩固基础知识，加强印象。银屑病是皮肤科常见而难治性疾病。带教中通过病房查房，带领学生复习教科书中银屑病的概念、病因、临床表现和治疗。通过梳理患者病史和临床表现，辨证论治，制定治疗方案，通过实习观察治疗效果，从而完整的学习一个疾病，加深学生的记忆。在带教中，老师除了以一个病为单元进行讲授外，更要帮助学生将一类疾病串联起来进行复习。如学习银屑病时，同时会复习和整理红斑鳞屑性皮肤病这一类疾病的特点，就像将一粒粒珍珠串联起来，通过比较他们的相同点和不同点，加强学生的诊断和鉴别诊断的能力。使学生在临床中一旦看见红斑、鳞屑，自然而然的在脑海中出现象珍珠项链式的一串疾病，通过快速的鉴别诊断而得出正确的诊断，继而给予正确的治疗。

4 中西合璧，临床与病理相结合

组织病理是对临床诊断的有力支持，尤其是疑难、不典型的皮肤病，更需要组织病理的协助诊断。然而，组织病理学习繁多而枯燥，初学者往往因不易掌握而失去兴趣和信心。但如果将组织病理与临床表现相结合，就会发现学习病理真是一件有趣的事情。如银屑病的基本临床表现为丘疹或边界清楚的浸润性红斑，上有层层银白色鳞屑，刮除鳞屑可见薄膜现象及点状出血[2]。那么对应于组织病理表现则为：表皮角化过度及角化不全，角化过度，细胞代谢加快则见层层鳞屑；角化不全的细胞核间充有空气，在太阳光下呈现出银白色，故临床上可见层层银白色鳞屑；颗粒层细胞减少，故刮除鳞屑可见薄膜现象；而点状出血则由于皮损内真皮乳头杵状延伸，其上层棘层变薄，乳头内毛细血管迂曲延长，故刮除鳞屑后可损伤乳头内血管而出现点状出血。当我们将临床与组织病理密切结合，病理就不会枯燥乏味，而是一本生动形象的故事书了。

5 培养学生发现问题和解决问题的能力

住院患者病情较重，有时不能用单纯的中医治疗完全解决临床问题，这就需要具有较强的西医功底，能够尽早发现问题，及时处理。在带教中应注重培养学生发现问题的能力，培养他们积极探索问题的思维模式。通过案例进行教学，如：一老年男性患者，患有银屑病，由于在外院治疗不当而发展成红皮性银屑病收入住院治疗。入院患者周身皮肤潮红肿胀，伴有渗出、脱屑，时有喘憋，继而出现了心力衰竭，给予利尿、扩张冠状动脉等治疗，喘憋症状减轻，但周身肿胀仍明显，于是主管医师继续应用利尿药物，结果出现了较为严重的电解质紊乱问题。根据上述案例带领学生一起分析病情，讨论问题，为什么会出现这一系列的病情变化。首先，此患者因红皮性银屑病导致了血液动力学和代谢的障碍。本病由于炎症反应使皮肤代谢异常，可致基础代谢率增加，血浆容量的增加，通过脱屑和皮肤渗出使蛋白过度丧失，而代谢亢进又可加重白蛋白的减少和引起水肿。这些因素导致患者发生了高排出量心力衰竭。临床医生在给予利尿、扩张冠状动脉后，喘憋症状明显改善，但周身水肿改善不满意。无论是袢利尿剂还是噻嗪类利尿剂均是通过抑制钠离子和氯离子的重吸收来达到利尿效果的。患者血白蛋白下降，过度利尿后，血管里的液体丢失较多，而组织间隙中液体回到血管内还需要一定的时间，必然加重有效循环血容量的进一步减少，进而出现血尿素氮和血肌酐不同步增高的肾前性肾衰竭，导致低钠、低氯的代谢性碱中毒发生。这时候，如果患者24 h 尿量仍能超过800 ml 而没有明显少尿（正常成人24 h 尿量1 000 ～2 000 ml，每日尿量少于400 ml 称为少尿），我们常常可以应用低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉提高血浆胶体渗透压起到很好地利尿效果。正是因为主管医生没有认真分析病情，认为出现水肿就要利尿，结果导致血容量不足，电解质紊乱。通过带领学生多问“为什么”，从而培养学生自主探索问题、解决问题的能力。

实习是培养临床医生的重要阶段，带教老师应带领学生将书本上的知识融会贯通，加深理解；同时通过带领学生一起分析问题、讨论问题、解决问题，提高学生的学习热情、效率和能力，为培养一名真正合格的临床医生做准备。

[1] 赵炳南, 张志礼. 简明中医皮肤病学 [M]. 北京: 中国中医药出版社, 2014:80-81.

[2] 赵辨. 中国临床皮肤病学 [M]. 南京: 江苏科学技术出版社, 2010: 1016.