EVLWI监测在严重创伤致ARDS患者中的临床价值

陈兴旺 周华锋 杨梦雅 汪红杰 庄海燕 梁振裕

严重创伤尤其胸部外伤，常导致肺实质的挫伤，也可导致血气胸影响呼吸功能;严重创伤多数伴有多发骨折、创伤性凝血病，严重时有内脏破裂出血，这些情况中超过40%的患者需要输血治疗，可出现输血相关性肺损伤;严重创伤也会激活炎性反应，早起快速大量补液也可导致高通透性肺水肿。严重创伤致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)后常存在补液与限液的矛盾。长期以来，临床上对于患者的液体管理大多根据中心静脉压(CVP)、血压、心率、尿量进行调节，近年来临床上逐渐开始使用脉搏指示连续心排血量监测(PiCCO)，尤其是血管外肺水指数(EVLWI)监测，是肺水肿严重程度和预后情况的重要参考依据［1，2］。本研究通过EVLWI监测指导严重创伤致ARDS患者的液体管理来评价其临床价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月至2014年9月我院收治的严重创伤患者同时存在ARDS 32例，男21例，女11例;年龄16～68岁。纳入标准:(1)严重外伤史;(2)符合柏林定义ARDS的诊断标准。排除标准:(1)严重颅内损伤导致机械通气;(2)既往有严重心肺功能不全基础病。

1.2 方法 患者随机，分为试验组和对照组，每组16例。常规治疗措施:包括肋骨骨折常规处理、血气胸常规处理、机械通气策略、营养支持治疗等。对照组监测中心静脉压(CVP)，当 CVP≤8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，适当补液，当 CVP≥ 8 ～12 mm Hg，限制补液，去甲肾上腺素维持血压。试验组用PiCCO监测，当 EVLWI≤10 ml/kg，适当补液，当 EVLWI≥10 ml/kg时，限制补液，去甲肾上腺素维持血压。

1.3 观察指标 统计2组患者入住ICU后第1、2、3、5、7天的动脉血乳酸、氧合指数、血管活性药物使用时间、呼吸机使用时间和28 d死亡率。

1.4 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较 2组患者性别比、年龄、APACHEⅡ评分、乳酸和氧合指数比较差异无统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较n=16，±s

表1 2组患者一般资料比较n=16，±s

组别 性别(例，男/女) 年龄(岁) APACHEⅡ评分 乳酸(mmol/L)氧合指数试验组 11/5 34.15 ±11.25 21.92 ±6.09 5.32 ±1.68 134 ±32.88对照组 10/6 33.24 ±11.88 21.88 ±5.94 5.46 ±1.72 137 ±33.56 P值0.58 0.68 0.78 0.82 0.72

2.2 2组患者乳酸动态变化比较 治疗后2组患者的动脉血乳酸随着时间延续均呈下降趋势，但是2组患者第2、3、5、7天监测的动脉血乳酸比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 2组患者乳酸变化比较n=16，mmol/L，±s表3 2组患者氧合指数变化比较n=16，±s

表2 2组患者乳酸变化比较n=16，mmol/L，±s表3 2组患者氧合指数变化比较n=16，±s

组别 第2天 第3天 第5天 第7天试验组2.80 ±1.88 2.21 ±1.76 1.54 ±0.67 1.23 ±0.43对照组 2.67 ±1.82 2.15 ±1.68 1.76 ±0.75 1.18 ±0.46 P值0.85 0.18 0.59 0.54

2.3 2组患者氧合指数动态变化比较 治疗后2组患者的氧合指数均呈改善趋势，2组患者第2、3、7天的氧合指数改善比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，但第5天的氧合指数改善比较差异有统计学意义(P＜0.05)。试验组患者氧合指数在第五天明显改善，较对照组患者更早(P＜0.05)。见表3。

组别 第2天 第3天 第5天 第7天试验组 158.33 ±58.22 182 ±53.45 251.47 ±46.43 261.35± 53.55对照组 152.29 ±50.13 178 ±52.89 206.52 ±40.21 254.42 ±50.32 P值0.58 0.32 0.02 0.58

2.4 2组患者去甲肾上腺素、呼吸机使用时间及28 d死亡率 2组患者去甲肾上腺素使用时间和28天死亡率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但2组患者呼吸机使用时间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。试验组患者呼吸机使用时间缩短，比对照组较早停用呼吸机(P＜0.05)。见表4。

表4 2组患者去甲肾上腺素、呼吸机使用时间及28 d死亡率比较n=16，±s

表4 2组患者去甲肾上腺素、呼吸机使用时间及28 d死亡率比较n=16，±s

组别 去甲肾上腺素使用时间(h) 呼吸机使用时间(h) 28 d死亡［例(%)］试验组 13.58 ±32.45 129.30 ±48.39 2(12.50)对照组 15，35 ±38.59 179.25 ±62.46 2(12.50)P值0.89 0.04 1

3 讨论

严重创伤尤其是肺挫伤，是ARDS的第二大常见原因，仅次于感染［3］。严重胸部创伤时因肺实质的直接受压可导致肺实质的损伤。严重创伤导致炎症激活，创伤后也存在毛细血管渗漏综合征［4］，同时也存在大量输血和补液，这些因素都可能诱发肺水肿，导致ARDS。ARDS治疗面临的困难是液体管理。ARDS液体管理的需保证重要脏器的灌注，同时尽量避免肺水肿的加重。因此临床上需要用连续性的血流动力学监测指标来评估和指导ARDS患者的液体管理，达到滴定式的管理，才能有可能提高患者治疗成功率。目前临床上进行血流动力学监测的方法很多，本研究通过PiCCO的血管外肺水指数(EVLWI)与中心静脉压(CVP)对比，目的是评价EVLWI监测在严重创伤致ARDS患者中的临床价值。

3.1 血管外肺水指标监测能指导液体管理 乳酸是在机体缺氧的情况下葡萄糖无氧酵解的产物，乳酸的增高反映的是患者器官灌注不足、组织缺氧的一个指标［5］。本研究结果提示，经治疗后的2组ARDS患者的动脉血乳酸比较差异虽然无统计学意义(P＞0.05)，但2组血乳酸均随着时间变化均呈下降趋势，表明PiCCO中的EVLWI监测能指导ARDS液体管理，不会因过分限制液体量后导致血乳酸升高。

3.2 血管外肺水指标监测指导治疗能明显改善患者氧合指数，缩短患者呼吸机通气时间 氧合指数是反映肺换气功能的较为稳定的指标，不仅是ARDS诊断的重要指标，而且是ARDS严重程度一个分级指标，但采用氧合指数对ARDS评估有一定局限性［6］。研究证实，液体负平衡，降低EVLWI，使肺脏保持相对“干”的状态，可以改善缺氧，缩短机械通气时间和住院时间，同时可以提高生存率［7］。本研究结果显示:使用PiCCO中的EVLWI监测指导液体管理的试验组，ARDS患者氧合指数改善更早，其中第5天的患者氧合指数改善比较差异有统计学意义(P＞0.05)。试验组ARDS患者呼吸机使用时间缩短，与对照组对比差异有统计学意义(P＜0.05)。但2组患者28 d死亡率比较差异并无统计学意义(P＞0.05)。

综上所述，PiCCO中的EVLWI监测在严重创伤致ARDS患者中有临床价值，与目前国内外研究利用PiCCO来指导ARDS患者的液体管理的结果基本一致。本研究优点是研究对象均是严重创伤导致ARDS患者，可比性较强，有效的避免了其他原因导致的ARDS患者之间差异性的干扰。但本研究仍存在不足地方，例如研究样本量偏小，同时未考虑到身高、体重、性别和年龄导致的EVLWI的差异［8］。

1 孟蕾.PiCCO系统临床应用进展.中华实用诊断与治疗杂志，2011，25:3-5.

2 Perel A.Extravascular lung water and the pulmonary vascular permeability index may improve the definition of ARDS.Crit Care，2013，17:108.

3 李勇，何先弟.急性呼吸窘迫综合征治疗进展.中华全科医学，2012，10:450-451.

4 杨万杰，仟朝来，张如梅.创伤后毛细血管渗漏综合征的血流动力学变化规律及意义.中国危重病急救医学，2009，21:55-57.

5 Wang ZY，Bai Y.Extravascular lung water and pulmonary vascular permeability index may inadvertently delay the identification of acute respiratory distress syndrome.Crit Care，2013，17:420.

6 刘宁，顾勤.吸入氧浓度对急性呼吸窘迫综合征诊断的影响.中华急诊医学杂志，2011，20:371-375.

7 Flori HR，Church G，Liu KD，et al.Positive fluid balance is associated with higher mortality and prolonged mechanical ventilation in pediatric patients with acute lung injury.CritCare Res Pract，2011，12:854.

8 Huber W，Mair S，Gotz SQ，et al.Extravascular lung water and its association with weight，height，age，and gender:a study in intensive care unit patients.Intensive Care Med，2013，9:146-150.