腹腔镜手术联合米非司酮对子宫内膜异位症患者血清MIF、VEGF和VEGFR的影响

杨青春

子宫内膜异位症(endometriosis，EM)是好发于育龄期女性的常见妇科疾病，其发病率高达10% ～15%，且呈逐年升高的趋势。该病具有侵袭性强、反复发作的特点，患者主要表现为进行性加重的痛经、下腹痛、性交痛，严重者可导致不孕，严重影响患者生育功能和生活质量［1，2］。然而，EM的发病机制尚未完全阐明，随着研究的不断深入，基因调控及细胞因子在EM发病机制中的作用已经成为妇科领域研究的热点［3］。目前，保守性手术和辅助药物治疗相结合的综合疗法已经得到越来越多临床工作者的广泛认可。本研究旨在观察腹腔镜手术联合米非司酮治疗EM的疗效及对患者受孕率、血清MIF、血管内皮生长因子(VEGF)、及其受体(VEGFR1、VEGFR2)水平的影响，为研究疾病的发病机制及临床治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月至2015年1月我院妇产科收治的EM患者90例。患者均表现为腰骶痛、进行性痛经或有人工流产、不孕史，需经腹腔镜手术治疗，术中可见紫蓝色粘连结节，经病理确诊为EM。排除标准:(1)急慢性感染者;(2)恶性肿瘤患者;(3)合并子宫腺肌症、子宫肌瘤患者;(4)合并严重心脑血管疾病及肝肾疾病患者;(5)近期服用过性激素类药物者。随机分为对照组和观察组，每组45例，2组年龄、病程、体重指数(BMI)、合并不孕、R-AFS分期等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较 n=45

1.2 治疗方法 2组患者均于月经结束3～7 d后行腹腔镜手术。采用气管内插管全麻处理，建立气腹后置入腹腔镜，探查盆腔病灶分布部位及与周围脏器粘连程度，观察子宫大小及输卵管外形。切除异位病灶同时对盆腔进行粘连松解以恢复其解剖结构，腹膜、骶韧带、子宫异位病灶直接行电凝处理，破坏病灶。卵巢内膜异位病灶行剥除术或附件切除术，输卵管积液及远端阻塞合并不孕者采用输卵管通液术、输卵管造口术及成形术处理。手术结束后用0.9%氯化钠溶液反复冲洗盆腔，涂抹透明质酸钠避免盆腔粘连。常规给予抗生素3 d。在此基础上，观察组术后第3天开始给予口服米非司酮片(25 mg/片，北京紫竹药业有限公司，批号100415)，12.5 mg/次，1 次/d，疗程为6 个月。

1.3 观察指标及检测方法 (1)疼痛评分:采用疼痛量表-视觉模糊量表评分法(VAS)进行疼痛评分;(2)血清 hs-CRP、CA125、MIF、VEGF、VEGFR1、VEGFR2水平:抽取患者清晨空腹静脉血10 ml，3 000 r/min离心10 min，取上清，－80℃保存备用。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定患者血清 hs-CRP、CA125、MIF、VEGF、VEGFR1、VEGFR2水平，严格按照ELISA试剂盒说明书操作;(3)受孕率:术后所有患者均随访1年，记录妊娠情况;(4)生存质量量表(EHP-5)评分:评分＞33分为阳性(+)，表示患者术后生活质量受影响;评分≤33分为阴性(－)，表示患者术后生活质量无明显影响。

1.4 疗效判定标准 显效:症状体征完全消失，B超检查未发现盆腔包块，妇科检查无阳性体征，血液指标正常;有效:症状体征明显减轻，B超检查未发现盆腔包块，妇科检查无阳性体征，血液指标明显改善;无效:症状体征无改善或进行性加重，B超检查可见盆腔包块，妇科检查呈阳性体征，血液指标无改善。

1.5 统计学分析 应用SPSS 10.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 对照组和观察组总有效率分别为75.56%、93.33%，观察组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。对照组术后1年受孕8例，受孕率17.78%，观察组术后1年受孕15例，受孕率33.33%，观察组术后受孕率显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组临床疗效比较 n=45，例(%)

2.2 2组盆腔包块比较 2组治疗前盆腔包块体积比较差异无统计学意义(P＞0.05)。2组治疗后盆腔包块体积均有不同程度缩小，差异有统计学意义(P＜0.05);但观察组盆腔包块缩小幅度更大，与对照组治疗后比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 2组盆腔包块比较n=45，cm3，±s

表3 2组盆腔包块比较n=45，cm3，±s

注:与治疗前比较，*P ＜0.05;与对照组比较，#P ＜0.05

组别 时间 盆腔包块体积对照组 治疗前41.46 ±6.22治疗后 27.52 ±4.38*观察组 治疗前 42.16±7.01治疗后 11.43 ±1.64*#

2.3 2组血清hs-CRP、CA125水平比较 2组治疗前血清hs-CRP、CA125水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。2组治疗后hs-CRP、CA125水平均有不同程度下降，差异有统计学意义(P＜0.05);但观察组以上指标改善程度更大，与对照组治疗后比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 2组hs-CRP、CA125水平比较n=45，±s

表4 2组hs-CRP、CA125水平比较n=45，±s

注:与治疗前比较，*P ＜0.05;与对照组比较，#P ＜0.05

组别 时间 hs-CRP(mg/L) CA125(U/ml)对照组 治疗前9.22 ±1.38 58.86 ±9.32治疗后 5.42 ±0.79* 43.63 ±6.17*观察组 治疗前 9.46±1.41 60.31±9.47治疗后 2.18 ±0.33*# 31.15 ±4.65*#

2.4 2 组血清 MIF、VEGF、VEGF1、VEGF2 水平比较2 组治疗前 MIF、VEGF、VEGF1、VEGF2 水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。2组治疗后 MIF、VEGF、VEGF1、VEGF2水平均较治疗前有不同程度下降，差异有统计学意义(P＜0.05);但观察组以上指标改善程度更大，与对照组治疗后比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 2 组血清 MIF、VEGF、VEGF1、VEGF2 水平比较n=45，±s

表5 2 组血清 MIF、VEGF、VEGF1、VEGF2 水平比较n=45，±s

注:与治疗前比较，*P ＜0.05;与对照组比较，#P ＜0.05

组别 MIF(ng/ml) VEGF(pg/ml) VEGFR1(pg/ml)VEGFR2(pg/ml)对照组 21.06 ±3.52 186.12 ±25.35 224.87 ±33.21 385.72 ±47.22 16.33 ±2.65* 152.14 ±21.17* 189.19 ±26.54* 325.24 ±44.53*观察组 19.26 ±3.16 184.68 ±24.11 226.96 ±34.12 383.45 ±48.66 11.85 ±2.04*#118.43 ±16.76*#151.34 ±25.65*#281.43 ±40.87*#

2.5 2组EHP-5评分比较 2组治疗前EHP-5评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。2组治疗后EHP-5评分均较治疗前有不同程度下降，差异有统计学意义(P＜0.05);但观察组以上指标改善程度更大，与对照组治疗后比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表6。

表6 2组EHP-5评分比较 n=45，例(%)

2.6 2组随访结果比较 治疗后随访1年，观察组慢性盆腔痛、痛经、性交痛发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组疑似复发病例3例，复发率为6.67%，对照组疑似复发病例12例，复发率26.67%，观察组复发率显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表7。

表7 2组随访结果比较 n=45，例(%)

3 讨论

EM是一种雌激素依赖性、慢性周期性妇科疾病，具有易侵袭和复发等与恶性肿瘤相似的生物学行为，是导致育龄期女性不孕的主要疾病之一［1，2］。目前，腹腔镜手术是EM的首选治疗方式，能够清除异位病灶、松解输卵管和卵巢周围粘连的，从而促进卵巢功能恢复并提高术后受孕率［4］。而术后辅助药物治疗能够明显提高手术治疗效果及术后妊娠率，并降低复发率［5］。米非司酮是临床常用于术后辅助治疗EM的激素类药物，该药是一种新型孕激素受体拮抗剂，作用于丘脑-垂体-卵巢轴导致 FSH、E2、P分泌减少，通过抑制异位内膜雌、孕激素受体的表达抑制卵巢功能及卵泡发育，并促进卵泡闭锁，后者导致雌激素水平降低，进而促进子宫内膜细胞退化、凋亡及子宫内膜萎缩，这些作用均有助于患者痛经等EM症状的缓解［6］。本研究结果显示，与对照组比较，观察组治疗后总有效率及1年受孕率显著提高，盆腔包块体积显著缩小，差异有统计学意义(P＜0.05)，与顾珍珍［7］的报道一致，说明米非司酮不仅治疗效果好，且能够提高妊娠成功率。另外患者术后复发率明显低于对照组，与复发相关的血清指标(hs-CRP、CA125)亦明显下降，提示米非司酮对疾病的远期治疗效果较好。

目前，EM的发病机制尚未完全阐明。主要有子宫内膜种植学说、体腔上皮化生学说、免疫学说等，其中“在位内膜决定论”是最被广泛认可的学说。该学说认为EM患者在位内膜的特性可能是决定疾病发生的遗传学基础，而参与子宫内膜细胞粘附、侵袭和扩散的某些基因的表达在疾病发病及进展中发挥关键作用。巨噬细胞移动抑制因子(MIF)是活化的T淋巴细胞、血管平滑肌细胞、巨噬细胞等分泌的细胞因子，具有调节炎症和免疫反应等多种生物活性［8］。国外研究表明EM患者腹腔液中活化的T细胞可诱导单核细胞释放TNF-α、IL-1α等炎性因子，后者可刺激巨噬细胞 MIF 表达升高［9］。Veillat等［10］研究发现 E2 刺激能够上调MIF mRNA和蛋白表达水平。国内外研究发现MIF能够增强基质金属蛋白酶(MMPs)降解细胞外基质的能力，从而促进异位内膜细胞的侵袭和植入。另外，MIF还能够上调血管生成相关基因的表达并促进血管生成过程，同时下调p53基因表达抑制EM患者异位内膜的凋亡［11］。以上研究均表明MIF在EM发生及进展的多个环节均发挥重要调控作用，与EM发生密切相关。

研究显示新生血管形成在异位内膜的增生、侵袭和扩散过程中发挥至关重要的推动作用［12］。VEGF是作用最强的促血管生成因子，与内皮细胞上的受体(VEGFR1和VEGFR2)结合后能够直接诱导新生血管形成。研究显示，EM患者血清、腹腔液及内膜组织中VEGF、VEGFR表达升高，且其表达与疾病临床分期呈正相关。高表达的VEGF、VEGFR能够增加毛细血管通透性，并诱导血管内皮细胞表达MMPs及分泌组织蛋白酶，后者可降解细胞外基质成分，进而造成基质屏障作用的减弱，这有利于血管生长和异位子宫内膜的种植、增殖，而异位内膜的生长又可以上调VEGF表达及促进新生血管形成，最终导致病灶的蔓延扩大［13，14］。本研究显示，经治疗后2 组血清 MIF、VEGF、VEGF1、VEGF2水平均明显降低，并且观察组改善程度优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，说明米非司酮能够更有效抑制异位内膜新生血管形成。

总之，本研究结果表明腹腔镜手术联合米非司酮治疗子宫内膜异位症疗效优于单纯腹腔镜治疗，且术后妊娠率高、复发率低。并且腹腔镜手术联合米非司酮能显著降低患者血清MIF、VEGF、VEGF1、VEGF2水平，抑制血管形成、内膜种植及播散转移，这可能是米非司酮发挥治疗作用的机制之一。

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7 顾珍珍.腹腔镜联合米非司酮治疗子宫内膜异位症的疗效及对MMP-9、TIMP-1 的影响.中国妇幼保健，2015，30:1125-1126.

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