股骨头钻孔减压和早期植骨治疗股骨颈骨折疗效分析

李智勇 张奇 张英泽 田帅 王娟 秦士吉 刘跃驹 许斌

骨折不愈合和股骨头坏死是股骨颈骨折内固定术后的两大并发症，其发生率分别为10% ～34%和10%～43%［1－6］。一旦发生，对患者预后影响巨大。为了降低术后并发症，有文献报道采用带肌蒂的骨块移植或带血管蒂的骨块移植治疗股骨颈骨折［7－12］，但这两种方法创伤大、手术操作复杂，不宜在临床推广应用。我们对2010年12月至2012年1月我院收治的19例股骨颈骨折患者在行内固定手术治疗的同时进行股骨头钻孔减压、游离髂骨块植骨，旨在预防骨折不愈合及股骨头坏死，初期随访结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共纳入19例患者，其中男8例，女11例;年龄18～65岁，平均年龄57.9岁;左侧13例，右侧6例。致伤机制:高能量损伤7例(交通伤、高处坠落伤)，其中合并其他部位损伤2例;低能量损伤12例(走路摔伤及其他损伤)，均为单纯闭合性股骨颈骨折。骨折类型:根据Garden分型，Ⅲ型13例，Ⅳ型6例。内科合并症按照美国麻醉协会生理评分(American society of anesthesiologists physical score，ASAS)分级:Ⅰ级6例，Ⅱ级9例，Ⅲ级4例，Ⅳ级0例。伤后致手术时间1～8 d，平均3 d。

1.2 病例纳入与排除标准 病例纳入标准:新鲜股骨颈骨折患者，年龄18～65岁，分型为GardenⅢ或Ⅳ型，患侧肢体受伤前活动正常。排除标准:肥胖，病理性骨折，基底型股骨颈骨折，受伤致手术时间超过2周，严重骨质疏松患者。

1.3 手术方法 患者仰卧于骨科牵引床上，沿患侧腹股沟触摸股动脉搏动，在其外侧向股骨头打入直径2.0 mm克氏针，向股骨头钻孔4～5个，注意避免损伤股动脉，克氏针不拔出，翘拨股骨头复位骨折，最后采用3枚AO中空加压螺钉固定，同时切取带有皮质的髂骨块进行股骨颈植骨。其中最初9例患者髂骨块与股骨干纵轴成127°角，之后我们改良了植骨方法，使髂骨块与股骨干纵轴成95°角，共10例患者采用95°角植骨治疗。见图1～3。

图1 于患侧股动脉外侧向股骨头打入直径2.0 mm克氏针，向股骨头钻孔

图2 患者，男，42岁，交通伤致右侧股骨颈骨折，GardenⅢ型(a)，首先应用克氏针钻孔减压(b)，骨折闭合复位后应用3枚空心钉固定，然后用直径8.5 mm的空心钻沿股骨颈中央钻孔，角度与股骨干纵轴约成127°角(c)，经套筒植骨(d)

图3 患者，男，54岁，走路摔伤致右侧股骨颈骨折，GardenⅢ型(a)，骨折闭合复位后应用2枚克氏针临时固定骨折，从大粗隆尖下方约0.5 cm处向股骨头前下方打入1根导针，与股骨干纵轴约成95°角，然后用空心钻沿导针作骨隧道(b)切取带有一侧皮质的髂骨块植骨(c)，术中透视骨折固定位置满意(d)，术后19个月随访骨折完全愈合，股骨头无坏死(e)

127°角植骨(图2):骨折复位满意后应用3枚AO中空加压螺钉固定骨折，空心钉在股骨颈内成“品”字型或者倒“品”字型分布。于股骨颈中央打入1根导针，与股骨干纵轴约成127°角，然后用直径8.5 mm的空心钻沿导针作一骨隧道，越过骨折线约1.5 cm。切取带有一侧或双侧皮质的髂骨块，根据骨隧道的大小及长度对骨块进行修剪，将骨块放入套筒，沿股骨颈轴线插入骨隧道，用器械辅助将骨块打实，髂骨块位于3枚空心钉中央并于其成平行。

95°角植骨(图3):复位及骨折固定方法同127°角植骨。不同之处是髂骨块的植骨角度。复位满意后，从大粗隆尖下方约0.5 cm处向股骨头前下方打入1根导针，与股骨干纵轴约成95°角，然后用空心钻沿导针作骨隧道，越过骨折线约1.5 cm，切取髂骨块经套筒植骨。

1.4 术后处理 术后所有患者均不使用外固定，术后第2天于床上进行膝关节伸屈活动及股四头肌收缩锻炼。术后2周拆线，3～4周扶双拐下地无负重活动，12周后根据X线片视骨折愈合情况逐步负重行走。术后8、12周，6、12个月定期复查，拍前后位及侧位X线片，在术后12个月时应用Harris髋关节评分系统对患侧髋关节功能进行评分。

1.5 术中复位评价标准 参照Garden1971年评价股骨颈骨折复位质量的方法，将复位后的Garden指数分为4级，Ⅰ级:正位X线片示股骨干内侧缘与股骨头内侧压力骨小梁轴心呈160°，侧位X线片股骨头轴线与股骨颈轴线呈一条直线，即180°;Ⅱ级:正、侧位Garden指数均在155°～180°;Ⅲ级:正、侧位 Garden指数有一个不在155°～180°;Ⅳ级，正、侧位Garden指数均不在155°～180°。

2 结果

2.1 手术疗效 所有骨折复位均达Garden指数Ⅰ级或者Ⅱ级。手术时间40～86 min，平均62.5 min;术中出血量90～300 ml，平均117.4 ml;18例患者术后获15～27个月(平均19.6个月)随访，骨折全部愈合(愈合率100%)，愈合时间3～7个月，平均4.1个月。2例(11.1%)发生股骨头缺血坏死。

2.2 并发症发生情况 全部患者在随访期内未发现骨折二次移位及螺钉松动、断裂、弯曲等现象，Harris评分51.2～100分，平均87.4分，其中优10例，良5例，可3例，差0例，优良率83.3%。

3 讨论

本研究对19例新鲜股骨颈骨折患者进行股骨头减压、股骨颈早期植骨治疗，术后平均随访19.6个月，骨折愈合率达100%，与国内外相关文献报道的单纯应用内固定治疗股骨颈骨折［1－6］相比，明显降低了骨折不愈合率。本研究中股骨头坏死率为11.1%，与国内外报道的未进行早期干预而仅仅采用内固定治疗股骨颈骨折［1－6］相比，股骨头坏死率偏低。

股骨头坏死作为股骨颈骨折的一个重要并发症已经得到大多数骨科医师的认可，其发生率各文献报道不一，约10%～43%，其中移位的股骨颈骨折坏死率明显高于无移位的骨折［4，6，13］。有研究认为股骨颈骨折后，骨折部位的出血被局限在关节囊内，这将增加关节囊内的压力，产生“填塞效应”，增高的囊内压会阻碍股骨头髓腔静脉系统及经关节囊的静脉系统的回流，当静脉压增高到大于动脉压的时候，股骨头动脉灌注受到影响导致股骨头坏死［14］。本研究通过对股骨头进行钻孔减压，可早期降低骨内压，恢复股骨头血供，降低术后股骨头坏死率。但考虑到样本量比较小，随访时间比较短，其发生率还需进一步扩大样本量、延长随访时间来探讨。

与股骨头坏死相比，骨科医师对于股骨颈骨折不愈合的重视程度往往不够，有些医师甚至片面的认为AO空心加压螺钉治疗后，股骨颈骨折患者的不愈合率非常低，甚至可以忽略。Parker等［1］回顾性分析1 133例股骨颈骨折患者资料，发现内固定术后移位的股骨颈骨折不愈合率为 30.1%，无移位的骨折为8.5%。许斌等［2］对965例采用空心加压螺钉内固定治疗的股骨颈骨折患者资料进行回顾性分析，发现骨折总体不愈合率为13.99%。其中有移位的骨折不愈合率为17.93%，内科合并症(ASAS)Ⅲ级患者的不愈合率为59.46%，Ⅳ级甚至高达93.75%。由上面几组数据可以看出，骨折不愈合仍然是股骨颈骨折内固定术后的常见并发症。而且相对于股骨头坏死，骨折不愈合对患者的影响程度更为严重。股骨颈骨折不愈合均需要二次手术治疗，进行植骨更换内固定或者关节置换治疗［7，9，10］，而股骨头坏死患者约有 1/3 无症状或者仅有轻微症状，可保守治疗无需再次手术［15］，骨折不愈合患者反复住院所导致的总体经济花费甚至高于初次进行人工髋关节置换［16］。因此，对股骨颈骨折患者尤其是股骨颈骨折不愈合高危人群(年龄＞50岁，女性，骨折移位，高能量损伤，ASASⅢ级以上的人群)进行植骨早期干预，意义重大。

目前临床上股骨颈骨折植骨的方法可以分为三类:带血管蒂的骨移植、带肌蒂的骨移植及游离骨块植骨，三种方法各有其优缺点，治疗效果也不一样。Baksi［8］应用带股四头肌蒂或者臀中肌蒂的骨移植及内固定的方法治疗56例股骨颈骨折不愈合的病例，术后75%骨折一期愈合，7%延迟愈合，骨折未愈合5例。与带肌蒂的骨移植比较，带血管蒂的骨移植在治疗股骨颈骨折方面取得了更好的临床疗效，骨折愈合率达91% ～100%［9－11］。然而以上两种手术方法，创伤都非常大，而且手术复杂，需要术者有丰富的临床经验，因此难以在临床广泛推广应用。内固定配合游离骨块植骨进行早期干预治疗股骨颈骨折，目前在临床上也有所应用。Roshan等［17］采用闭合或者切开复位，2枚空心钉加游离腓骨块固定的方法治疗陈旧性股骨颈骨折32例，平均随访时间6.1年，骨折愈合率达90.6%，无1例患者出现股骨头坏死。然而这种植骨方法也存在几点缺陷:植骨块多取自腓骨，缺少骨松质，成骨作用不明显;取骨侧肢体容易出现足部及踝关节疼痛。

基于以上问题，本研究采用微创、小切口，手术操作简单的股骨头钻孔减压、游离骨块植骨配合AO中空加压螺固定的方法对股骨颈骨折患者进行早期干预治疗。植骨块选用髂骨块，其富含松质骨，有利于促进骨折愈合，而且带有一侧或双侧皮质，对股骨头有一定的支撑作用。最初我们把植骨块放置于股骨颈中心，与使其与股骨干纵轴成127°角，但是随着手术例数的增多，我们改良了植骨方法，使植骨块与股骨干纵轴成95°角，这样最大限度的降低了对3枚空心钉中间骨质的破坏程度，而且植骨块与空心钉成一定角度，增加了骨折固定的稳定性。

本研究的不足:髂骨块的植骨角度不统一，这两种植骨方式对骨折愈合及股骨头坏死的影响是否一致，尚需进一步研究;随访时间短，部分患者随访时间不足2年，不能准确揭示股骨头早期减压、股骨颈早期植骨与股骨头坏死之间的规律;总体样本量太小，其对股骨颈骨折患者预后的影响尚有待于在下一步进行多中心、大样本的前瞻性研究。

总之，通过对19例新鲜股骨颈骨折患者进行前瞻性研究，初步得出了股骨头钻孔减压、股骨颈早期植骨治疗股骨颈骨折能够有效预防内固定术后发生骨折不愈合，并在一定程度上降低股骨头坏死率，建议对新鲜股骨颈骨折患者进行早期干预，以降低术后并发症。

1 Parker M，Raghavan R，Gurusamy K.Incidence of fracture-healing complications after femoral neck fractures.Clinical Orthopaedics and Related Research，2007，458:175.

2 许斌，刘月驹，李智勇.股骨颈骨折不愈合高危因素的回顾性研究.中华创伤杂志，2012;28:1083-1807.

3 Su Y，Chen W，Zhang Q，et al.An irreducible variant of femoral neck fracture:a minimally traumatic reduction technique.Injury，2011，42:140-145.

4 Lu-Yao G，Keller R，Littenberg B，et al.Outcomes after displaced fractures of the femoral neck.A meta-analysis of one hundred and six published reports.The Journal of Bone and Joint Surgery，1994，76:15-25.

5 Rajan DT，Parker MJ.Does the level of an intracapsular femoral fracture influence fracture healing after internal fixation?A study of 411 patients.Injury，2001，32:53-56.

6 Huang HK，Su YP，Chen CM，et al.Displaced femoral neck fractures in young adults treated with closed reduction and internal fixation.Orthopedics，2010，33:873.

7 Jun X，Chang-Qing Z，Kai-Gang Z，et al.Modified free vascularized fibular grafting for the treatment of femoral neck nonunion.J Orthopaedic Trauma，2010，24:230-235.

8 Baksi D.Internal fixation of ununited femoral neck fractures combined with muscle-pedicle bone grafting.Journal of Bone and Joint Surgery-British Volume，1986，68:239-245.

9 Hou SM，Hang YS，Liu TK.Ununited femoral neck fractures by open reduction and vascularized iliac bone graft.Clin Orthop Relat Res，1993，12:176-180.

10 LeCroy C，Rizzo M，Gunneson E，et al.Free vascularized fibular bone grafting in the management of femoral neck nonunion in patients younger than fifty years.Journal of orthopaedic trauma，2002，16:464.

11 Leung P，Shen W.Fracture of the femoral neck in younger adults:A new method of treatment for delayed and nonunions.Clinical Orthopaedics and Related Research，1993，295:156-160.

12 Meyers M，Harvey JR J，Moore T.Treatment of displaced subcapital and transcervical fractures of the femoral neck by muscle-pedicle-bone graft and internal fixation:A preliminary report on one hundred and fifty cases.The Journal of Bone and Joint Surgery，1973，55:257-274.

13 王景成，章永刚，王会新，等.介入疗法治疗股骨颈骨折预防股骨头坏死.河北医药，2014，36:372-374.

14 Bonnaire F，Weber A.The influence of haemarthrosis on the development of femoral head necrosis following intracapsular femoral neck fractures.Injury，2002，33:33-40.

15 Barnes R，Brown J，Garden R，et al.Subcapital fractures of the femur.A prospective review.Journal of Bone and Joint Surgery-British Volume，1976，58:2-24.

16 Rogmark C，Carlsson A，Johnell O，et al.Costs of internal fixation and arthroplasty for displaced femoral neck fractures:a randomized study of 68 patients.Acta orthopaedica Scandinavica，2003，74:293-298.

17 Roshan A，Ram S.Early return to function in young adults with neglected femoral neck fractures.Clin Orthop Relat Res，2006，447:152-157.