髂骨移植在颅颌面外科中的应用

游远榕, 归 来

综 述

髂骨移植在颅颌面外科中的应用

游远榕, 归 来

髂骨移植； 颅颌面外科； 骨缺损

骨折或肿瘤术后形成的骨缺损可采用骨移植修复或重建，以达到较好的形态并恢复功能。1987年，H Frommelt报道，公元前2000年就有人用金属修复骨缺损。1987年，JM Lane和HS Sendhu报道，Van Meekren首次用犬的颅骨为俄罗斯士兵行颅骨缺损修复。1881年,M Marcus应用自体髂骨移植为1位女孩施行了广泛肱骨缺损的修复手术。1923年，FH Albee报道应用动力系统取骨较传统的骨凿取骨存在诸多优势，使髂骨移植的运用更为广泛。经过3个多世纪的发展，自体骨移植目前仍是修复骨缺损的金标准。髂骨移植作为最常用的自体骨移植[1]，仅美国每年就施行200 000多例髂骨移植手术[2]，髂骨移植在颅颌面外科临床中亦较为常用。现笔者就髂骨移植在颅颌面外科中的应用作一综述。

1 髂骨瓣特点

髂骨瓣的优点是取骨操作方便、可取骨量大、成活率高、含有骨髓细胞和生长因子等，取三皮质或取单皮质后制成三棱型骨块可提供较强的结构支撑[3]；主要不足是移植后较容易出现骨吸收，术后供区可能出现神经损伤、血肿、感染、髂骨骨折和跛行等并发症。常用取骨的方法是非血管化髂骨取骨和血管化髂骨取骨;血管化髂骨取骨目前主要采用旋髂深动脉作为血管蒂。此外，还有骨活检套件、筒状骨凿、动力取骨针、绞骨机和环锯等微创取骨方法。

2 髂骨移植在颅颌面外科中的应用

2.1 髂骨移植修复牙槽嵴缺损

2.1.1 牙槽嵴缺损修复概述 牙槽嵴缺损植骨术是唇腭裂序列治疗的一个重要组成部分, 对于恢复上颌牙弓的完整性, 保证上颌牙齿的正常萌出有重大意义[4]。自1972 年PJ Boyne和NR Sands用髂骨松质骨修复齿槽裂以来，至今这种方法仍被广泛使用,并被认为是齿槽嵴裂修复的标准。

2.1.2 髂骨与其他填充物在牙槽嵴缺损修复中的比较 从植骨成活和植骨区牙齿移动萌出的情况考虑, 松质骨颗粒效果较好。颅骨和下颌骨邻近手术区，但由此获得的移植骨不是纯粹的松质骨, 骨量也不甚丰富;肋骨的密质骨比例高; 胫骨远离手术区, 松质骨量也不如髂骨;羟基磷灰石植入后可能阻碍牙齿的萌出。髂骨骨松质的量大且手术安全,是较合适的骨源。髂骨松质骨移植于混合牙列期(6～12岁)修复齿槽骨裂，手术操作方便, 时间短, 并发症少,不影响受植区骨及牙齿的正常发育[5]。松质骨移植可增加移植骨与受植区的接触面积，并利于血管的长入，提高移植骨成活和新骨的生成；而以往有学者采用的压缩骨质的方法将增加移植骨吸收，不利于骨成活[6]。为减少骨移植后出现的骨吸收，Macisaac等[7]应用添加同种异体去除矿物质的骨基质联合自体髂骨移植修复牙槽嵴裂,此方法较单纯髂骨移植具有更多的骨存活量，更低的并发症，更短的手术时间，更高的尖牙完全萌出率。

2.1.3 髂骨移植修复牙槽嵴缺损的现状 髂骨移植修复齿槽嵴缺损具有众多优点，在未找到完美的齿槽嵴缺损修复替代材料的现况下，其仍为最好的方法。

2.2 髂骨移植修复下颌骨缺损

2.2.1 下颌骨缺损修复概述 下颌骨缺损在临床上较常见, 下颌骨的缺损可造成咀嚼、语言和面部美学障碍，因此，下颌骨缺损的重建具有重要的意义。早在19世纪初， 有学者施行了第1例游离骨移植修复下颌骨的手术;1971年，HO Defries等提出应用冻干同种下颌骨结合自体髂骨松质骨颗粒移植修复下颌骨;1988年，D Riediger报道应用血管化髂骨移植成功修复下颌骨。

2.2.2 髂骨与其他材料在下颌骨缺损修复中的比较 修复下颌骨缺损的骨瓣应具有足够的骨量以提供足够的长度、宽度和厚度。肋骨骨质较薄且骨量小,不足以支撑义齿种植而不适合单独用于下颌骨重建，但在重建颞下颌关节中较为常用。目前，修复下颌骨缺损较常用的是髂骨游离移植和腓骨游离移植。髂骨供骨量多, 可获得修复下颌骨各个部位和各种大小缺损的骨量[8]，移植后的高度和厚度可支持义齿种植和恢复咀嚼功能[9]。1999年，RD Foster 等研究发现，血管化髂骨游离移植的成功率较非血管化髂骨游离移植高,并认为，除了骨缺损不大于5 cm外，其余均以血管化髂骨移植为佳。行放射治疗的患者，其血运重建能力明显下降，血管化髂骨移植可由血管蒂直接供应移植骨的血运。但髂骨密度较腓骨低，移植修复下颌骨后，骨应力及骨存活不如腓骨移植。1989年，D Hidalgo首次应用腓骨游离移植修复下颌骨缺损。有学者报道，取腓骨瓣较取髂骨瓣容易,术后不出现跛行等并发症[10]；腓骨皮质骨较厚，具有较髂骨更强的骨应力，腓骨瓣可提供30 cm长的骨量，足够修复任何长度的下颌骨缺损[11]。但腓骨瓣的高度不足以提供种植牙齿的牙床，学者们采用双股腓骨块[12]或将腓骨块垂直种植[13]的方法取得了一定的效果。Karagoz 等[14]应用腓骨、肋软骨和髂骨联合移植成功修复肿瘤切除术后半侧下颌骨缺损，并重建颞下颌关节。目前，腓骨游离移植已成为下颌骨缺损最常用的方法。

对伴有口内黏膜缺损的患者，有学者应用髂嵴皮瓣修复黏膜缺损，但其血运差，移植后出现46.2%的部分或全部坏死,髂嵴皮瓣联合其他部位皮瓣移植亦有20%的坏死[15]。1989年，ML Urken等应用带腹内斜肌髂骨肌皮瓣修复下颌骨缺损可提高移植的成功率，并降低取骨部位并发症的发生率;Schultes等[16]应用预制髂骨修复下颌骨缺损，将髂骨瓣预植于腋窝后形成的包膜吻合至前庭黏膜，重建前庭沟，达到较好的修复效果。

2.2.3 髂骨移植修复下颌骨缺损的现状 腓骨移植已替代髂骨移植，并广泛用于下颌骨缺损修复。对不适合取腓骨的患者，血管化髂骨移植仍为下颌骨缺损修复的较佳选择。对伴有颞颌关节缺损的患者，腓骨、肋骨、髂骨联合移植可达到较好效果,预制髂骨瓣的方法适用于修复伴有口内黏膜缺损的下颌骨缺损。

2.3 髂骨移植修复眶骨缺损

2.3.1 眶骨缺损修复概述 1957年，B Smith和WF Regan首次描述眶底骨缺损，眶底骨折占眶骨骨折的60%～70%[17]。若眶底骨折不能得到较好的复位等治疗可出现复视、眼球内陷、眼球运动障碍、视力减退或丧失以及眶下神经感觉减退等。应用植骨材料修复眶底缺损可恢复眶腔容积和形态，并恢复功能。

2.3.2 髂骨与其他材料在眶骨缺损修复中的比较 目前，用于修补眶底骨折的材料包括人工材料、异体组织、自体骨等。人工材料中，钛板具有较好的生物相容性，但其易损伤视神经且取出困难，主要适用于大范围眶骨骨折修复。硅胶、聚乙烯材料等因较易排出、移位和感染而较少被应用。Wajih等[18]研究发现，应用Medpor修复眶底缺损与应用自体骨修复眶底缺损效果无明显差异,但其价格较高，增加患者的治疗费用。同种异体材料硬脑膜柔韧且具有适当的强度，可承托眶内容物，但其存在传染疾病的风险，使用受到限制[19]。自体骨移植具有高度生物相容性、低感染率及新生骨的置换作用，是眶部重建的标准。

修复眶底缺损的自体骨有颅骨、肋骨、髂骨、上颌窦前壁、下颌骨等。切取肋骨会在胸部遗留瘢痕，且有引发气胸的可能；在上颌骨前壁取骨简便易行，但所取骨量有限。目前自体骨移植修复眶底骨折主要采用颅骨外板和髂骨。Siddique和Kim等[20-21]的研究指出，颅骨外板较髂骨移植眶骨后骨吸收少，术后眼球内陷复发的概率小。但取颅骨作为移植骨可能出现硬脑膜损伤、脑挫裂伤以及颅内出血等并发症。而髂骨移植容易塑形，可获取丰富的骨组织量，适用于大块骨缺损。在打开和复位眶底骨折时可同时取髂骨。Kontio[19]发现,虽然自体髂骨移植后会出现一定程度的吸收，但新生骨的长入与骨吸收基本能保持平衡，可达到较好的效果，并建议在应用髂骨修复眶底时适当矫正，可防止日后出现眼球内陷复发。

2.3.3 髂骨移植修复眶骨缺损的现状 髂骨移植与颅骨外板移植目前均被用于修复眶底缺损，对于外伤致眶骨缺损伴颅脑损伤的患者不适合取颅骨外板时，取髂骨移植修复眶底不失为一个较佳选择。

2.4 髂骨移植修复颅骨缺损

2.4.1 颅骨缺损修复概述 引起颅骨缺损的原因包括颅脑外伤、侵及颅骨的颅内外肿瘤切除术后、治疗颅内高压的去骨瓣减压术后、小儿颅骨先天发育不良等。继Falloppius应用金板修复颅骨缺损后，相继有采用犬颅骨、带骨膜自体胫骨、自体颅骨外板、肋骨全层、肋骨外板、钴合金、钽和不锈钢等材料修复颅骨缺损。1908年，H Mauclaire首次介绍应用髂骨移植修复颅骨缺损。

2.4.2 髂骨与其他材料在颅骨缺损修复中的比较 颅骨修补材料有自体骨、异体骨以及异源性骨替代材料，如钛合金、有机玻璃、硅胶片、骨水泥、Medpor假体及组织工程仿生颅骨板等。人工材料组织反应性大，术后易出现皮下积液；钛合金具有良好的生物相容性,计算机三维塑形钛网可基本恢复颅骨外形，但其价格昂贵，具有导热性，边缘锐利易刺破头皮并影响X线检查，感染率高达26%[22]。硅胶片质地软、强度低, 不适于修补大面积缺损; 骨水泥固化过程产生聚合热、对脑组织有刺激性，术后并发症发生率高达38%，尤其不适于大块颅骨缺损或放射治疗后血运差的缺损修复[23]。对尚处于生长发育阶段的儿童，人工修补材料限制颅骨发育而不适用[24]。异体骨存在组织排异反应，且有造成脑部疾病如Creutzfeldt-Jakob病毒传播的风险[25]。自体颅骨外板移植取骨大小有限，适合于小面积颅骨缺损修复。自体髂骨移植较少出现感染和积液等并发症；髂骨供骨量大，只需应用单一髂骨移植就可为各种颅骨缺损提供足够的骨量；髂骨可切取一个较佳的平面且根据需要容易塑形，利于保持头颅原有形态,由于脑搏动可对其起到液锤效应而达到自我重塑；自体髂骨移植不限制颅骨的发育，可应用于儿童患者的颅骨缺损修复。

2.4.3 髂骨移植修复颅骨缺损的现状 计算机三维塑形钛网已广泛应用于修复颅骨缺损，但其价格较高，有刺破头皮发生感染等风险；颅骨外板取骨大小有限；髂骨移植仍可作为大块颅骨缺损修复的一种选择，尤其对儿童颅骨缺损患者更为适用。

3 小结

髂骨移植历经100多年的发展，作为一项成熟的外科技术在颅颌面外科中广泛应用。髂骨瓣具有取骨操作方便、可取骨量大、成活率高、含有骨髓细胞和生长因子及移植后较容易出现骨吸收等特点。尽管目前有许多人工材料替代髂骨移植修复颅颌面的骨缺损，但髂骨移植仍有许多的优势。髂骨移植在牙槽嵴缺损的修复中仍是最佳选择；对于下颌骨及眶骨缺损的修复，髂骨仍被临床医师应用；在大块颅骨缺损及儿童颅骨缺损的修复中，髂骨移植亦可采用。目前乃至将来一段时间，髂骨仍为骨缺损修复的重要材料。

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2013-11-28)

中心性血管化珊瑚石人工骨修复颧骨颧弓缺损的基础研究基金资助(20111106130006)

100144 北京，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 颅颌面外科

游远榕(1989-)，男，福建龙岩人，硕士研究生.