论上海市社区卫生服务中心“医养结合”模式的可行性

郭 　 斌

(上海师范大学 法政学院，上海 200234)

论上海市社区卫生服务中心“医养结合”模式的可行性

郭 斌

(上海师范大学 法政学院，上海 200234)

摘要：我国老年人口内部结构变动，高龄老人、失能老人、慢性病老人、失独老人这四类特殊老人的数量不断增加，使得“医养结合”养老模式势在必行。社区卫生服务中心作为基础医疗机构，起着重要作用。首先理清社区卫生服务中心在“医养结合”模式中所扮演的角色，进而分析社区卫生服务中心在参与“医养结合”模式中存在的问题，最后针对存在的问题提出几点建议。

关键词：社区卫生服务中心；医养结合；可行性

1研究背景

根据全国老龄工作委员会办公室向全社会发布的《中国老龄事业发展统计公报(2013)》[1]，我国老年人口内部变动将进一步加剧人口老龄化的严峻性。一是高龄老年人口继续增长，由2012年的0.22亿人上升到2013年的0.23亿人，年均增从长100万人的态势将持续到2025年。二是失能老年人口继续增加，从2012年的3 600万人增长到2013年的3 750万人。三是慢性病老人持续增多，2012年为0.97亿人，2013年突破1亿人大关。四是失独老人开始增多，由于计划生育一代陆续开始进入老年期，加上子女风险事件的发生等因素，失独老人越来越多。

马斯洛需求层次理论将人的需要从低级到高级分为五个层次：生理的需要、安全的需要、社区或情感的需要、尊重的需要、自我实现的需要。其中生理的需要和安全的需要属于低层次的需要，社区或情感的需要、尊重的需要、自我实现的需要属于较高层次的需要。人们只有在满足了低层次的需求之后才会有高层次的需求。老年人群与普通人群有相同性，但是更大程度上，老年人群拥有他的特殊性。随着老年人的年龄不断增长，他的身体状况一般也是逐渐变差的，因此不同年龄段的老年人对养老服务需求也存在不同，从一开始的日间生活照料、情感关怀逐渐转为疾病康复护理、医疗护理等。

因为我国的老年人口内部的变动，高龄老人、失能老人、慢性病老人、失独老人这四类特殊老人的数量不断增加，传统的单纯居家养老以及机构养老模式不能满足这四类老人特殊的医疗护理需求，满足他们健康养老的期望，所以“医养结合”的养老模式在这种社会情况下显得尤为急迫。社区卫生服务中心作为基础医疗机构，是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节[2]。医疗保健从个体向群体转变，社区卫生服务中心的重要性也越来越明显，护理工作范围从临床护理扩展到社区、家庭、全人护理，围绕预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育指导等全科护理。尤其是在城市普遍存在医疗资源分配不均衡的情况下，对于收入微薄、行动不便的老人，拥有方便、经济、可及性特点的社区卫生服务中心则显得更为重要，因此研究社区卫生服务中心在实施“医养结合”养老模式是否具有可行性，具有一定的价值与现实意义。

2社区卫生服务中心在“医养结合”模式中的角色

要了解社区卫生服务中心在“医养结合”养老模式中所扮演的角色，首先应明确界定什么是“医养结合”养老模式。笔者认为“医养结合”养老模式是指将老年人的基本生活照顾服务和医疗健康服务紧密地结合在一起，让老年人在养老的过程中能够享受到便捷、周到、优质的医疗健康护理服务，来提高老年人的生活质量。“医养结合”养老模式应该是多种多样的，每个社区、每个医疗机构、每个家庭可以根据自己的实际情况和需求选择适合自己的医养结合方式。目前社区卫生服务中心参与“医养结合”养老模式主要的做法有：一是社区卫生服务中心内设养老机构，二是社区卫生服务中心与养老机构就近建设相互联动。两种做法都是将社区卫生服务中心的医疗医院、养老机构的养老资源有机地整合在一起，实现社会养老资源的效益最大化。

社区卫生服务中心作为基础医疗机构，在“医养结合”养老模式中起到了老年人健康的“守门人”角色。2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出[3]，要加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务；转变社区卫生服务模式，不断提高服务水平，坚持主动服务、上门服务，逐步承担起居民健康“守门人”的职责。

笔者通过走访上海徐汇区某街道社区卫生服务中心了解到，社区卫生服务中心构建了“社区—中心—家庭”无缝隙链接的模式。首先社区卫生服务中心实施与老年人签订“家庭医生”合约制度，以家庭医生来带动老年人健康医疗。社区卫生服务中心会根据老年人的身体状况以及老年人提出的需求，为老年人配备一名社区卫生服务中心的全科医生。全科医生实行“一对多”原则，即一名全科医生负责多名老年人的健康护理问题。医生通过定期走访上门服务，为与中心签约的老年人做常规的健康检查以及普通的健康护理等。其次，社区卫生服务中心会定期开展健康咨询进社区活动，以健康咨询带动社会关爱。多名社区医院全科医生坐诊，免费无偿为老年人检查血压、血糖、心率等，为老年人排除重大疾病的可能性。老年人如果有健康方面的问题，坐诊医生也是现场解答。再者，社区卫生服务中心也会针对老年人，定期开展体检，更系统地为老年人排查身体上存在的问题，排除老年人的大病隐患，为其在日后养老过程中更好地享受生活，提高生活质量起到了铺垫作用。另外，社区卫生服务中心还面向老年人定期开办健康讲座，以健康讲座带动预防意识。讲座针对老年人常见健康问题，如糖尿病、心血管各类慢性病和常见病进行知识普及，向老年人传递如何早识别早预防的理念。通过社区卫生服务中心的这些做法，扮演了老年人健康的“守门人”角色，在一定程度上实现了社区卫生服务中心在“医养结合”养老模式中的可行性，但是在此过程中确实也存在着许多问题。

3社区卫生服务中心“医养结合”模式存在的问题

3.1社区卫生服务中心的基础设施存在缺口

首先，社区卫生服务中心作为地段基础医疗机构，本身承担的主要内容是初级卫生保障，是整个卫生系统中最先与人群接触的那一部分，所以社区卫生服务中心是卫生体系的基础与核心。它不像三甲医院拥有大规模的门诊及住院部，社区卫生服务中心规模一般都比较小，并且建成时间比较久，就诊环境没有大医院好；另外它也不像大医院拥有先进的医疗设备，往往社区卫生服务中心拥有的是最为基础的诊疗、康复、护理设备。这些硬件设施已经无法满足老年人想要得到更好的疾病康复护理、医疗护理的需求。

其次，社区卫生服务中心主要是依靠“家庭医生”和“家庭病床”提供养老服务的。家庭病床是以家庭作为护理场所，选择适宜在家庭环境下进行医疗或康复的病种，让病人在熟悉的环境中接受医疗和护理，有利于减轻家庭经济和人力负担。家庭病床的建立使医务人员走出医院大门，最大限度地满足社会医疗护理要求，服务的内容也日益扩大，包括疾病普查，健康教育与咨询，预防和控制疾病发生发展。但是根据《2013年上海市老龄事业发展报告书》的统计数据[4]，上海市目前为老年人开设的家庭病床有4.97万张，而需求量为16.9万张，实际开设量不到需求量的三分之一，可见缺口十分大。

3.2社区卫生服务中心的专业医护人员短缺

社区卫生服务中心在“医养结合”模式中的有效运行，取决于其是否拥有专业的医护人员以及医护人员的数量是否可以满足老年人的需求。社区卫生服务中心医生除了在医院坐诊之外，主要是通过家庭医生的方式为老年人提供医疗服务。家庭医生的数量也决定了社区卫生服务中心在“医养结合”模式中能否有效运行。据《2013年上海市老龄事业发展报告书》的统计数据[4]，目前上海有3 221名家庭医生(含乡村医生)。截至2013年底，上海市60岁及以上户籍老年人口387.62万人，65岁及以上人口256.63万人，70岁及以上人口171.93万人，80岁及以上人口71.55万人。以每人负责2 000—2 500名居民测算，仍有几千名家庭医生的缺口。

另外，社区卫生服务中心缺少老年人专业护理人员。社区卫生服务中心护理人员主要负责常见疾病的治疗与护理，他们很多不了解不熟悉老年人的疾病护理，特别是有慢性病的老人以及失能失智的老人。在社区卫生服务中心，除了具有医疗证书的护士，其余护工大多都是非专业性的，这样不能保证老年人可以得到更好更全面的护理。笔者通过走访了解到，护理人员的每个月收入并不高，因此很多具有专业技能的护理人员不愿意来社区卫生服务中心工作，这也使得专业护理人员紧缺。

3.3社区卫生服务中心的利用率不高

社区卫生服务中心本身承担着预防、医疗、保健、康复、健康教育与计划生育技术指导的“六位一体”的职能。据之前学者对上海静安、长宁、浦东、宝山四区抽样调查分析发现，目前上海居民对社区卫生服务的利用仍以看病就诊及配药为主，居民在社区卫生服务中心利用最多的单项服务是看病就诊(62.1%)和配药(21.7%)；预防保健、健康教育与咨询、体检、康复等有利于保持居民健康、减少医疗开支的服务项目的利用率均不足20%，这与社区卫生服务中心“六位一体”模式的初衷存在一定的差距[5]。社区卫生服务中心的利用率不足，是因为居民对于社区卫生服务中心的服务内容不甚了解，社区卫生服务中心政策宣传力度不够；也因为居民更是老年人对于自己的身体状况的风险防范意识不强，有病才治的观念还存在，不注重疾病的预防；更是因为社区卫生服务中心的医疗水平以及医疗服务欠缺，居民或者是老年人对社区卫生服务中心不信任，更愿意自己去寻找更优质的医疗资源为自己服务。

4加强社区卫生服务中心“医养结合”模式建设的建议

4.1加强社区卫生服务中心的基础设施建设

社区卫生服务中心能否有效地参与“医养结合”养老模式，为老年人提供优质的医疗护理服务，关键在于社区卫生服务中心的硬件基础设施的建设。一方面社区卫生服务中心要积极整合社会资源，社区卫生服务中心与上级医院进行联合建设，把大医院的优质医疗设备资源引进到社区卫生服务中心；也可以与同级社区卫生服务中心进行共建，医疗设备资源进行分享；再者可以与养老机构进行就近共建，养老机构的养老资源与社区卫生服务中心的医疗资源的深度整合，也有利于老年人得到优质医疗服务。另一方面政府应当给予社区卫生服务中心资金上的支持，对于社区卫生服务中心扩建以及社区卫生服务中心的诊疗设备进行更新，以及对必要的维护工作给予政策与资金上的优惠与帮助。

4.2建立专业化的医护人员队伍，强化医疗服务

社区卫生服务中心参与“医养结合”养老模式的短板在于缺少专业化的医护人员，以及现有医护人员的医疗与护理能力较弱。因此可以从两方面着手解决人才短缺的问题：一方面要加大专业医护人员的培养引进力度。从2010年开始，我国的全科医生培养逐步规范为“5+3”模式，即先接受5年的临床医学本科教育，再接受3年的全科医生规范化培养，参加全科医师资格考试，通过考试经过批准注册后，方可成为全科医生[6]。培养一名专业的全科医生不容易，可以尝试将大医院老年科的医生引进社区卫生服务中心，专门针对老年人，为这类人群进行医疗服务。另一方面，政府应该出台相应的政策，对于进入社区卫生服务中心的医护人员或者是从大医院下基层来挂职的专业医护人员给予不同程度的奖励，比如薪资比上级医院同岗要高，或者在日后职业发展上给予一定的政策奖励等等。

作者简介：郭斌(1991—)，男，江苏太仓人，在读硕士研究生。研究方向：社会保障。

收稿日期：2014-11-17

中图分类号：C91-0

文献标志码：A

文章编号：1674-6341(2015)01-0039-03

doi:10.3969/j.issn.1674-6341.2015.01.018