上颌埋伏多生牙定位诊断及手术径路

刘海涛 卢新华 沈菊 陈羿 吴迪

上颌埋伏多生牙定位诊断及手术径路

刘海涛 卢新华 沈菊 陈羿 吴迪

骨内埋伏多生牙因其颌骨内位置深，方位、角度各异，儿童处于混合牙列期，颌骨内有乳牙、恒牙，又有多生牙，手术操作较复杂，如果操作不当，易损伤恒牙及牙胚组织[1]。选择距多生牙最近的手术径路，对于减少手术创伤、顺利拔除多生牙尤其重要。本研究选取牙科患者68例（89颗骨内埋伏多生牙），通过拍摄X线根尖片、全景片、咬颌片及螺旋CT，结合临床检查，分析判断埋伏多生牙位置，并依据采用4种不同的手术径路，均顺利拔除，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取江西省九江市第一人民医院2013年4月～2014年4月牙科患者68例，共89颗多生牙。男42例，女26例。其中5～13岁年龄段60例（88.6%），14岁以上8例（11.4%）。16例为2颗多生牙。89颗多生牙中，正位50颗（56.18%），倒置位10颗（11.24%），水平位29颗（32.58%）。多生牙形态为锥形、结节型、不规则型及正常牙型。

1.2 方法

1.2.1 临床检查 检查埋伏多生牙区域内的乳、恒牙情况及颌骨形态，如两中切牙间有无间隙、无乳恒牙缺失，乳恒牙形态有无异常，有无萌出方向异常、唇腭侧移位、近远中倾斜、扭转；颌骨唇腭侧及牙槽突表面有无隆起、常见埋伏多生牙区域内有无瘘管。

1.2.2 定位方法

（1）直观定位法。如局部颌骨及牙龈组织膨隆，可初步考虑上颌埋伏阻生牙。如位置较浅，通过触诊进行初步定位。

（2）根尖片视差定位法。需要先根据常规方法，对上颌前部埋伏多生牙普通正位根尖片进行第1次拍摄，而第2次拍摄条件跟第1次一样，不同的是，需要将X线球管的水平角远中倾斜25°以内，或者向标记牙近中倾斜，在拍摄的过程应该做记号，以便于读片[2]。

（3）曲面体层X线片法。通过曲面体层X线片，有利于对上、下颌骨的全貌进行显示，可以更好地认识埋伏多生牙方位、压根以及牙轴方向，并理清牙齿与周围骨质、上颌窦之间的解剖关系。

（4）咬合片。颌骨前部横断咬合片：目的是观察位于颌骨唇腭侧向的多生牙。适用于颌骨前牙区的埋伏阻生牙的检查。

（5）螺旋CT。定位主要是使用多层螺旋进行轴位扫描，层厚设定为1.25mm，投影采用最大密度，并应用表面遮盖显示技术和多平面重建技术对图像进行重建，对比重建图像和横轴位图像。

1.2.3 麻醉及手术方法 本研究的68例患者89颗多生牙中，52例患者住院后完善各项检查，在手术室采用气管插管静脉复合麻醉完成手术。16例患者在门诊完善各项术前检查后，门诊手术室采用局部麻醉完成手术。

分别采用4种不同的手术径路：（1）唇侧径路适用于唇侧牙槽骨丰满隆起患者，采用X线片定位偏唇侧或冠唇侧，对于位置深、位于牙列正中的患者来说操作方便。本研究采用唇侧径路18例，对于距离牙弓较近的患者采用保留龈乳头的梯形切口，对于距离牙弓较远的患者采用弧形切口，缝合后切口处的粘瓣膜要有颌骨骨质支撑。（2）腭侧径路适用于腭侧牙槽骨丰满隆起，多生牙处正常牙唇侧扭转、移位的患者。本研究中采用腭侧径路的40例患者，一般采用“M”形切口。对于远离牙弓的埋伏多生牙患者，多采用腭侧正中粘骨膜弧形切口。（3）唇腭侧联合径路适用于一侧进路后若拔除困难或位置判断失误的患者，常需在另一侧加辅助切口。本研究中唇腭侧联合径路的6例患者，当多生牙位于颌骨牙列之间并横跨牙列时，采用唇腭侧联合径路。（4）牙槽嵴顶径路（即正中进路）：唇腭侧牙槽骨丰满度一致，宽牙间隙，X线片定位为正中位低位。牙槽嵴顶径路4例，多生牙位于颌骨牙槽嵴顶，采用直行或X形切口。

2 结果

本组患者89颗多生牙，埋伏多生牙位于颌骨内唇侧者22颗，占24.7%；腭侧者50颗，占56.2%；埋伏于颌骨牙槽突中者7颗，占7.8%；位于上下颌骨牙列之间并横跨牙列10颗，占11.2%。术前判断与术中判断符合率为95.5%，术中所有患者（包括含多生牙囊肿）埋伏多生牙均完全拔除，伤口均Ⅰ期愈合，无创腔感染，无邻牙及恒牙脱位、损伤，无死髓等并发症发生。

3 讨论

埋伏多生牙常见于上颌前牙区，会导致儿童恒牙阻萌、拥挤、移位等，甚至形成创伤颌，有些还与正常牙融合，或造成相邻恒牙牙根吸收等，如果不及时治疗，还会形成颌骨含牙囊肿。在定位时，常规牙片常不能明确其准确位置，从而不能确定手术切口的径路，易造成手术的复杂化，给患者带来痛苦[3]。

3.1 多生牙的定位方法 （1）根尖片视差定位法：视差定位法属平行方法（也称球管/影像移动法）的1种，是通过水平向移动球管投照来定位埋伏牙。自1910年Clark将该技术引入牙科领域以来，这种定位方法在上颌埋伏牙定位中起着重要作用，至今还是埋伏牙定位的首选方法[4]。（2）采用传统X线平片对初诊筛选以及埋伏牙发现、骨内埋伏牙定位起到一定作用，但该方法始终存在分辨率低下、影像重叠的缺陷，且出现不同程度的放大及变形，显示埋伏牙的冠根畸形比较困难[5]。（3）采用颌骨牙列断层片对牙齿在上、下颌骨中准确位置的了解具有重要的作用，其具有影像直观的优势，且放射剂量相对较小，不会带来太大的伤害，同时费用较适中，适合在临床上推广应用[6]。（4）咬合片有利于观察位于上颌唇腭侧向的多生牙。值得注意的是，在投照此片的过程中，需要确保X线中心射线与上颌切牙长轴相平行，这样才有利于多生牙的唇腭侧方向的正确反映。如果不平行的话，拍摄此片毫无价值，甚至会带来误导。（5）螺旋CT：螺旋三维CT能够为临床提供清晰、直观、立体的三维图像，且具有完整的结构和逼真的形态，其观察角度多，旋转即可多方面观察。同时还能够适当切割三维图像，将光线的投射角度改变，控制灰阶。可根据诊断需要，随意调节适合人眼视觉的观察范围。目前螺旋CT检测法精准度最高，但需要注意的是，其放射剂量相对较高，容易带来伤害，且患者所需费用相对较大，不利于常规检测和临床推广[7]。

3.2 手术径路 唇侧径路适用于唇侧骨板出现膨隆，定位片位于牙根之间或上方，而腭侧又没有膨隆，定位片显示多生牙位于唇侧。颅颌侧位测量片发现多生牙位于牙根上面或之间，但腭侧又没有膨隆的患者，或者多生牙横向于上颌中切牙唇腭侧牙槽突的患者，均适合采用唇侧进路手术[8]。一般来说，切口采取弧形切口，在距牙龈缘5mm以上作常规切口，弧度大小可以依据手术需要确定，术中损伤唇系带的患者应注意在术后作原位修复。腭侧进路的手术要求是传统腭侧切口的要求，要求在腭侧龈缘下5mm作切口[9]。由于牙龈缘留存龈组织较宽，经常会对手术操作和术野暴露产生一定的影响，尤其是多生牙位于离牙槽突表面较近时，因此应加强手术操作规范[10]。

本研究结果表明，68例患者手术中所见位置与术前判断一致，依术前定位采用相应的手术径路，所有埋伏阻生牙均顺利拔除。说明定位X线根尖片、全景片、咬颌片，必要时行螺旋CT，可以对上颌埋伏多生牙进行准确的定位，从而选择合适的手术径路，利于手术拔除。

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Objective To investigate the location and location of the maxillary impacted teeth in the jaw, and the surgical approach.Methods 68 cases of dental patients were selected, and combined with the clinical examination to determine the location of the impacted teeth, including the palate side, the side of the mouth, the combined path and the diameter of the ridge. Results The position of the 68 cases was consistent with the preoperative judgment, and the corresponding operation path was used to determine all the impacted teeth. Conclusion X-ray periapical fi lm and panoramic radiographs, bite jaw plate, if necessary, spiral CT can of maxillary impacted many teeth accurately positioning, so as to select the appropriate surgical path, to pull out the operation.

The position of the impacted teeth; Location; Surgical approach

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.28.058

江西 332000 江西省九江市第一人民医院口腔颌面外科 （刘海涛 卢新华 沈菊 陈羿 吴迪）