牵引推拿结合针灸治疗腰椎间盘突出症疗效观察

高振华 雷 蕊 王媛媛 赵小咏 栗咏华

新疆油田公司明园职工医院中医科(乌鲁木齐830000)

牵引推拿结合针灸治疗腰椎间盘突出症疗效观察

高振华 雷 蕊 王媛媛 赵小咏 栗咏华

新疆油田公司明园职工医院中医科(乌鲁木齐830000)

目的:观察牵引推拿结合针灸治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法:采用牵引推拿结合针灸治疗本病50例，并设对照组，观察两组下腰疼痛、下肢放射痛VAS评分，直腿抬高试验、腰椎功能活动及IDO系统评分。结果: 治疗组总有效率96.00%;对照组总有效率82.00%,治疗组在下腰痛、下肢放射痛VAS评分均明显降低(P<0.05)，直腿抬高试验、腰椎功能活动及IDO系统评分明显增加,治疗组明显优于对照组(P<0.05)。结论：牵引推拿结合针灸治疗腰椎间盘突出症可明显缓解腰腿痛症状,改善腰部功能活动,提高治愈率。

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation, LDH)是指由于腰椎间盘变性,纤维环破裂,髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经引起腰痛伴下肢放射性疼痛、麻木、无力等一系列症状的神经综合征,是临床上导致腰腿痛的最常见病因之一，发病率约占下腰痛患者的25%左右[1]，病程较长，症状反复，缠绵难愈，甚者疼痛难忍，不能转侧，行走困难，夜不能寐。近年来，笔者采用牵引推拿结合针灸治疗腰椎间盘突出症患者50例，取得了较好疗效,现报道如下。

临床资料 病例来源本院门诊、住院确诊为腰椎间盘突出症的患者100例，年龄18～60岁，男女不限。治疗组50例中男28例，女22例; 平均年龄42.5±3.2岁;MRI检查L4-5间隙31例，L3-4间隙4例，L5-S1间隙15例。腰痛伴下肢放射痛患者以左侧为主的37例，以右侧为主的23例；对照组50例中男24例，女26例; 平均年龄43.7±2.6 岁;MRI检查L4-5间隙24例，L3-4间隙9例，L5-S1间隙19例。腰痛伴下肢放射痛患者以左侧为主的24例，以右侧为主的26例。两组患者基本资料经统计学分析，差异均无统计意义(P>0.05) ，具有可比性。

诊断标准 参照1994年中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》中相关LDH诊疗标准制定。 ①有腰部外伤，劳损或受风寒病史;②腰部疼痛伴下肢放射;③直腿抬高或加强试验阳性;④病变椎间隙椎旁压痛，腰活动受限;⑤下肢受累神经支配区可有感觉障碍，伴有或不伴有下肢肌肉萎缩、腱反射减弱;⑥CT或MRI检查可显示L4-5,L5-S1腰椎间盘突出，并压迫神经根。

纳入标准 ①符合以上中医诊断标准者； ②年龄18～70岁，男女不限；③签署知情同意书；④近1月未进行物理治疗和相关药物治疗。

排除标准 ①年龄在18岁以下，或60岁以上的患者；②突出不在L4-5,L5-S1节段或椎间盘脱出，有马尾神经症状者；③伴有严重脏器功能障碍及血液病者；④接受过腰椎手术治疗；⑤妊娠或哺乳期妇女。符合以上任何一项者即予排除，不纳入研究。

治疗方法 对照组采用传统舒筋手法 舒筋手法：患者俯卧，术者用滚法、揉法等软对患者腰臀部及下肢进行放松，时间10min，以患侧为重；点按腰部及下肢穴位-肾俞、大肠俞、承扶、殷门、委中、承山、昆仑等，每穴30秒；患者俯卧，术者双手交叉按压其腰部，作左右来回摇法，以降低盘内压力，时间2min；整理手法：患者仰卧，术者先治疗患侧，再治疗健侧，一手握其患侧踝关节，一手扶患侧膝关节，在屈膝屈髋下作环转活动；然后嘱患者屈膝，术者抱其膝关节，延腰椎纵轴做牵抖手法，并在患者主诉症状部位，施以常规推拿手法作为整理结束手法。一般2min即可。

治疗组在对照组基础上采用牵引推结合针灸治疗 牵引 第一步舒筋(为准备式,具体方法同对照组)；第二步理筋扳腰整复法：患者侧卧位，术者用腰部斜扳法，左右各1次，调整后关节紊乱。再让患者仰卧位，术者用强制直腿抬高牵拉。第三步：腰椎顿牵法:此法需两人协同操作，患者俯卧位，双手紧握床头，下肢及腰部放松，先确定其两腿长短，先牵抖较长者，术者立于其腰部，双手分压较长腿一侧的腰骶部，助手双手紧握患者小腿远端，延垂直轴做纵向牵引，术者喊口令，双手向下分压，助手腰背部发力，延垂直轴做纵向顿牵，两人协同用力，重复2～3次；再牵抖较短者2～3次。手法要点：本法为双人操作，操作时，需要助手与术者良好配合，助手双手的握固力要均匀，以保证手法的牵引力线通过腰椎纵轴，两人都不可使用暴力，并要嘱患者放松，不可憋气，避免造成损伤。此法多在其他正骨手法完成后进行。操作手法要定位定点准确，不可过分追求关节的“弹响声”，对肌肉松解不完全者，应充分放松其腰腿部肌肉，不可使用蛮力，造成不必要的损伤。第四步为整理手法(具体方法对照组)。针刺：采用王文远教授创立平衡针灸方法。单纯腰痛患者针刺腰痛穴；下肢放射痛放射至臀部、膝部加刺臀痛穴、膝痛穴;放射至脚踝部加刺踝痛穴。对于腰痛伴单侧下肢放射性痛患者，为对侧取穴；对于腰痛伴双下肢放射痛患者，主穴取：腰痛穴，配穴为臀痛穴、膝痛穴、踝痛穴为双侧取穴。

两组10d1疗程,一般为两个疗程。

疗效标准 参照《中药新药临床技术研究指导原则》和VAS疼痛评分标准[1]。治疗改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)÷(满分29-治疗前评分)]×100%；≥75%为治愈，50～74%为显效，25～49%为有效，0～24%为无效。

治疗结果 治疗组50例，治愈38例，显效8例，有效2例，无效2例，总有效率96．00%；对照组50例，治愈21例，显效10例，有效10例，无效9例，总有效率82．00%；治疗组明显优于对照组(Z=-4.655，P<0.05)。治疗前后比较下腰痛、下肢放射痛VAS评分，直腿抬高试验、腰部功能活动度情况：两组下腰痛、下肢放射痛VAS评分与腰部功能活动均较治疗前改善(P<0.05)，见表1。治疗组下腰痛、下肢放射痛VAS评分较治疗前明显降低，直腿抬高角度、腰部功能活动明显改善(P<0.05)，两组间比较治疗组明显优于对照组P<0.05，见表2。

表1 治疗前后下腰痛、下肢放射痛VAS评分、直腿抬高角度比较

注：与本组治疗前相比，△P>0.05；组间比较，▲P<0.05，△P>0.05.

表2 治疗前后腰部功能活动度比较

注：与本组治疗前相比，△P>0.05；组间比较，▲P<0.05.

2组ODI评分比较 两个疗程治疗结束后，治疗组ODI评分较对照组下降明显，差别具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组ODI评分比较

注：与对照组比较，▲P<0.05

讨 论 中医认为腰椎间盘突出症的病因、病机与跌扑损伤、肝肾亏虚等有关，是临床常见的引起下腰痛的病症[2]。在近现代中医理论持续发展过程中，上海石氏伤科把中医对LDH病因的认识提高到了一个新的高度。认为“痰湿夹瘀血碍气而痛”是LDH发生的重要环节，同时产生了新的理论基础：风、寒、湿三邪痹阻经络,气机阻滞,血行阻碍,继而凝集成痰,血瘀也可使气机运行失常,促成痰的凝聚。现代医学研究认为LDH多与常年劳损、不良体位、外伤等因素相关,从而导致腰椎间盘退行性变，引发椎间盘突出[3]。腰腿痛的产生机制有化学性神经根炎学说、机械压迫学说、自身免疫学说三种。化学性神经根炎学说认为,椎间盘的变性引起纤维环薄弱处破裂,髓核脱出。神经根受到髓核的强烈化学刺激，同时释放炎症介质，无神经束膜化学屏障的神经根产生化学性炎症。机械压迫学说认为,没有结缔组织保护鞘的神经根,对直接机械压迫异常敏感,极易造成组织缺血和缺氧,进而产生神经功能障碍[4]。自身免疫学说认为,髓核在无血管和淋巴管的封闭的软骨板和纤维环内层，与机体免疫无交通。当髓核突出时,髓核的某些成分被识别为抗原,引起抗原抗体反应，即引起病人腰背痛和坐骨神经痛。腰椎顿牵手法: 可调整后关节紊乱，松解粘连，改变突出物与神经根的位置，强制直腿抬高牵拉坐骨神经和腘神经，对粘连有一定的松解作用，并可使脊椎后部和后纵韧带受到牵拉，增加椎间盘外周的压力，相对降低椎间盘内的压力，其次，可使椎间盘上下的椎体对该椎间盘产生了一种连续的活动者的剪力，从而迫使髓核复位、椎间盘还纳。另外，这种复位方法，使腰椎作连续的过伸运动，使患椎周围的软组织得到充分的松解，使前纵韧带被拉长，这样还纳的椎间盘就不会受到迫使椎间盘后突的剪力。平衡针灸治疗腰椎间盘突出以信息传递及反馈自控原理。即针刺人体靶穴(即腰痛穴、臀痛穴、膝痛穴、踝痛穴)，通过周围神经信息通路传递至大脑中枢调控系统，促使释放5—羟色氨、内源性阿片肽等化学物质，产生镇痛作用，加速局部软组织的炎症吸收及水肿消失[5]。较传统针灸而言，具有取穴少(一症一穴) 操作简便、 见效快(80%病人3秒钟见效)的优势,也大大减轻了针刺带给病人的恐惧。故2种方法结合可以针对出现腰腿痛的3种病因机制治疗,从而有效缓解症状。在本临床观察中，我们未将下肢皮肤感觉障碍与肌力作为单独评判指标，因为感觉与运动方面的改善，在短期内变化不大。即使在手术治疗后，LDH患者下肢感觉与肌力恢复仍需半年，甚至一年时间。在JOA系统评分中，我们将这两项指标评分，作为临床疗效的整体评价。

“腰椎顿牵"推拿结合平衡针灸治疗腰椎间盘突出腰腿痛其优势在于止痛迅速、症状缓解快，相比传统舒筋手法治疗10d后治愈率:52%,传统舒筋手法治愈率:16%,20d后治愈率:76%,传统舒筋手法治愈率:42%。即治疗第10次时相较于传统手法就有明显的治愈率的提高。同时采用“腰椎顿牵”推拿结合平衡针灸治疗明显减轻了下腰痛、下肢放射痛，在体征方面，直腿抬高角度得到了增加，腰椎活动度也得到明显改善。二者联合应用缓解了腰椎间盘突出症的症状及体征，是一种实用的中医临床诊疗技术。

[1] Fair bank J C，Pynsent P B． The oswestry disability index[J]．Spine， 2000，25( 22): 2940-2952．

[2] 范庆菁，李 瑞，王文远．平衡针治疗腰椎间盘突出症疗效观察[J]．上海针灸杂志，2011，30( 9):581-583．

[3] 陈伯谦，郭炯光，胡德明，等．平衡针治疗腰椎间盘突出症的临床研究[J]．光明中医，2013，28( 5):973-974．

[4] Andrade P，Hoogland G，Garcia MA，et al. Elevated IL -1βand IL-6 levels in lumbar herniated discs in patients with sciatic pain[J].Eur Spine J，2013 Apr，22(4)：714-720.

[5] 陈秋菊，王文远，李 瑞. 平衡针对腰椎间盘突出症镇痛作用的多中心随机对照临床观察与评价[J].针灸临床杂志，2012，28(7)：1-6.

(收稿2014-11-10；修回2014-11-25)

椎间盘移位/牵引疗法 推拿按摩 穴，肾俞 穴，大肠俞

R681.5

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.04.023