论《素问·至真要大论》中从少从多对于治法的意义

苗鹏伟 张 波 韩复生 张童燕

天津中医药大学(天津 300000)

△通讯作者

论《素问·至真要大论》中从少从多对于治法的意义

苗鹏伟△张 波 韩复生 张童燕▲

天津中医药大学(天津 300000)

目的：探讨中医学治法的分类与机制。方法：由《内经》入手，查阅历代医家的注解，将治法进行分类总结，探讨其机制，并举例说明。结论：中医治法根据“从少从多”可分为正治法、反治法、正治反佐法和反治正佐法。

“正治法与反治法”为《内经》中最重要的治疗法则。《素问·至真要大论》曰：“逆者正治，从者反治，从少从多，观其事也”，逆即为正治，如热者寒之，寒者热之；从即为反治，所谓反治， 目前学术界多认为是顺从疾病假象而治的一种治疗方法[1]。“从少从多”见于《素问·至真要大论》，是相对于反治法而言的，如通因通用，塞因塞用等。笔者认为，内经中“从”法的含义绝非仅仅是顺从疾病假象那么简单，理论上中医治法根据“从少从多”可分为正治法、反治法、正治反佐法和反治正佐法，叙述如下。

1 不“从”即为正治法 正治法又名“逆治”法，是指单纯使用与病证本质相反的药物而治的治法，其所用药物中不含与病症本质相顺从的药物。张介宾注曰：“以寒治热，以热治寒，逆其病者，谓之正治”。适用于性质单纯，病情轻浅的病证，如热者寒之，即用寒性药物来治疗热性病证。《伤寒论》中使用甘寒泄热的白虎汤治疗阳明热盛证；又如黄连解毒汤中，使用苦寒的黄连、黄芩、黄柏、栀子清泻三焦火毒等均属正治法。

此外，随着疾病的发展，临床上会出现病情真假的现象，如真寒假热、真热假寒。治疗时，使用顺从疾病假象的药物治疗，许多学者将这种治法归结为反治法[2]。笔者认为，这种治法虽然顺从疾病的表象，实则是同疾病的本质相反的，所以该治法应为正治法的一种。《素问·至真要大论》中提到：“微者逆之，甚者从之”，“逆”和“从”的对象应该为病证的本质，《至真要大论》又提到：“气相得者逆之， 不相得者从之”，这里提到的“气”即为王冰所说的“病气”，而“病气”即为疾病的本质[3]。

2 全“从”即为反治法 反治法又名“从治法”，顾名思义，就是顺从疾病的本质的治法。如寒因寒用，热因热用，《内经》提到：“甚者从之”，“甚者”就是指某些疾病发展到了较为复杂，较为严重的阶段。“从之”是从其病气，即本质。适用于病久邪深，病势严重，用正治无效或增剧的病证。唐·王冰注释《素问·至真要大论》“微者逆之，甚者从之”时指出：夫病之微小者，犹人火也，遇草而焫，得木而燔，可以湿伏，可以水灭，故逆其性以折之攻之。病之大甚者，犹龙火也，得湿而焰，遇水而燔，不知其性，以水湿折之，适足以光焰诣天，物穷方止矣。识其性者，反常之理，以火遂之，则燔灼自消，焰火扑灭”，指出若病势太盛，则应选取顺从疾病本质的治法。张介宾注曰:“以寒治寒，以热治热，从其病者，谓之反治”。金元时期医家李杲，指出：“盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳”，以此为依据，创立了甘温除热的补中益气汤，其中的药物均为甘温、升提之品，旨在升举清阳，甘温除热，为反治法的具体应用。至于反治法的机制，有学者认为反治法是把对主症的从治，纳入对病因、病证的逆治之中。这样一方面能促进机体主体性反应，创造能充分显露主症的内环境，加强局部反馈信息， 激活生理上学的“对抗系统”，促使邪正斗争由相持转向激化。当症状完全显露出来时，即可动摇机体的病理稳态而治愈了疾病。另一方面，又能最大限度地防止在从症治疗中， 由于症状的加剧、病情的激化而造成的不良后果[4]。

3 正治反佐法与反治正佐法 《内经》云：“间者并行， 甚者独行”，间者并行，即于正治法药物的组合基础上加入主症的从治药物，两者的比例，应适事为度，即为佐法。《内经》云：“偶之不去，则反佐以取之”，这里的“偶”是指药力猛烈的偶方，此时所治的病证多为重证，单用偶方治疗则势必药不能入，故应辅以反佐之药，以诱导药达病所，方能使病药相合达到治疗疾病的目的[5]。这样的例子，不胜枚举，如左金丸主治肝火犯胃诸证，肝经实热则两胁疼痛，横逆犯胃，则吞酸吐苦，肝胃之火盛，如若选取重剂黄连(六份) ，苦寒直折肝胃之火，则会有病药相斥之弊，极易逼迫胃气上逆而致呕吐拒药，方中连萸六比一，正是利用吴茱萸引邪受药，来达到清肝火之功，实为反佐法的具体应用[6]。

理论上，以从治为主，逆治为辅的治法也应该是存在的，有学者名之“反治正佐法”[4]。《金匮要略》中：“男子消渴，小便反多，以饮一升，小便一升，肾气丸主之”，肾阳虚衰，阴盛格阳，而致虚阳浮越而为消渴，下焦阴寒内盛则小便多。肾气丸中温阳剂的剂量约为滋阴剂的十分之一，旨在顺从病势，于大量滋阴药物中，正佐少量温阳药，笔者认为此方正是运用反治正佐法来达到补阳之功，张介宾《景岳全书》中提到：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”。另外，反佐法还被应用于药物的服法，《内经》曰：“治热以寒, 温而行之；治寒以热, 凉而行之”，即寒药温服，热药冷服，适用于病重邪甚，有可能拒药的情况[7]。

4 反治法举偶 患者，吴某，女，27岁，2013年12月14日初诊。患者外感，咳嗽，咽喉肿痛，鼻塞流涕，舌淡苔薄白，脉细。初诊患者，考虑为外感风热表证，遂于以辛凉解表为主。方药为银翘散加减。2013年12月20日复诊，患者服药后咽痛加重，夜间更甚，咽干，时时咳嗽，流清涕。舌淡苔白，脉细。考虑患者病程较长，病情复杂，遂予以宣肺化痰，温养为主。方药为麻黄细辛汤加味：栝楼15g，射干10g，甘草、桔梗、紫苏各6g，炙麻黄5g，附片3g，细辛2g。4剂之后患者咽痛即止，其他症状均好转。咽痛常常由于邪热引起，因此临床常投以寒凉之药，但此患者热象明显，也就不能单纯一味投以寒凉，正如王冰所诉：“病之大甚者，犹龙火也，得湿而焰，遇水而燔，不知其性，以水湿折之，适足以光焰诣天，物穷方止矣。”因此笔者改投麻黄细辛附子汤而反治，顺从其病势，取得了良好效果。

5 反佐法举偶 患者，陈某，男，56岁，就诊于2013年4月8日。患者因饮酒过量而胃痛来诊，诊时胃脘部疼痛，反酸，餐后腹胀不适，时有呃逆，嗳气，睡眠差，小便尚可，大便干结。舌淡，苔黄，脉弦细。自述慢性胃炎8年病史。自服雷尼替丁，安胃疡不缓解，遂来就诊。考虑患者病程较长，病情复杂，因此治以清热止痛，少佐温中祛寒为主。方药为柴胡疏肝散和左金丸加减。处方：黄连、柴胡、厚朴、白芍、枳壳各12g，白术、香附各10g，延胡索10g，黄芩6g，吴茱萸2g。1d1剂，1d2次。5剂后症状缓解，疼痛缓解，食欲好转，大便畅快。遂守原方，5剂。随访2月未发。本病例中，患者病程较长，病情复杂，因此笔者使用柴胡疏肝散合左金丸，通过反佐来施治，促进药病相合，获益颇多。

笔者认为，由内经中“从少从多”可以看出，疾病的发生发展是一个连续的过程，而其治法也应该顺应这个过程。临证时，医者应该根据疾病发展的轻重制定一把标尺，用于确定运用正治法、反治法、反佐法的正确时机，如若病情轻浅，性质简单或病情严重而出现证候真假的证候时，则应该运用正治法进行治疗；而病情尚未出现证候真假，但已经出现较为明显的阴阳偏盛的证候时，则可以酌情考虑使用反佐法。由此可见，通过“从少从多”将治法分为正治法、反治法、正治反佐法及反治正佐法。在临证时，需仔细观察病证的轻重，病势的缓急，进行治法的选择，即“观其事也”。

[1] 朱 日. 对反佐之认识[J]. 四川中医,2014,06:57-58.

[2] 翟双庆.《内经》论正治法与反治法[N].中国中医药报,2013-02-01005.

[3] 徐嘉民.关子“反治法”臨床作用問題的商榷[J]. 福建中医药,1962,01:16-20.

[4] 娄绍昆. 《内经》反治法新探[J]. 南京中医学院学报,1991,03:135-137+191.

[5] 徐大鹏,齐 放. 臣药内涵浅析[J]. 陕西中医,2011,11:1545-1546.

[6] 徐大鹏. 对《内经》反佐概念内涵的探讨[J]. 北京中医,1995,01:47-48.

[7] 郭喜军,张颜伟,赵见文. 张景岳反佐思想浅析[J]. 陕西中医,2011,01:127-128.

(收稿2014-11-10；修回2014-11-25)

素问 治法 @从少从多

R221.1

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.04.053

▲天津中医药大学第二附属医院肾病风湿科(天津 300000)