有限内固定结合外固定架联合VSD技术治疗大面积皮肤软组织缺损并开放性骨折的临床研究

杨学军(郴州198医院骨一科　湖南郴州　423000)

有限内固定结合外固定架联合VSD技术治疗大面积皮肤软组织缺损并开放性骨折的临床研究

杨学军
(郴州198医院骨一科湖南郴州423000)

【摘要】目的探讨有限内固定结合外固定支架联合封闭负压引流技术治疗大面积皮肤软组织缺损开放性骨折的临床疗效。方法对治疗组中42例重度开放性骨折采用外固定支架结合有限内固定进行复位固定，创面使用VSD技术，7～10 d后行二期植皮或皮瓣修复创面，其余16例对照组患者采用常规伤口换药+伤肢外固定或骨牵引，留待二期植皮或皮瓣修复创面。结果治疗组患者创面完全愈合拆线时间、骨折骨性愈合时间、住院时间及患者满意度均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0. 05)。结论外固定支架结合有限内固定及VSD技术治疗重度开放性骨折伴大面积皮肤软组织缺损安全可靠、操作简单，有利于骨折和创面的愈合。

【关键词】有限内固定;外固定架; VSD

随着工业、交通运输业及建筑业的快速发展，高能量的损伤越来越多，创伤也越来越严重。开放性骨折临床较为常见，且严重程度高，常伴有大面积皮肤软组织缺损，甚至血管神经损伤。由于其感染率、不愈合率及皮肤坏死率发生较高，处理这类损伤一直是骨科探讨的难点。本文探讨有限内固定结合外固定支架联合封闭负压引流技术(vacuum sealing drainage，VSD)及皮瓣移植术(或植皮术)治疗伴皮肤软组织缺损的开放性骨折的临床效果。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2008年12月至2013年7月郴州198医院骨一科收治的重度开放性骨折伴大面积皮肤软组织缺损患者58例，其中采用外固定支架结合有限内固定及封闭负压引流技术(VSD技术)治疗42例(治疗组)，16例(对照组)患者采用常规伤口换药+伤肢外固定或骨牵引，留待二期植皮或皮瓣关闭创面。58例患者皮肤缺损面积为10 cm×8 cm～20 cm× 10 cm。患者一般情况见表1。VSD器材为武汉市维斯第医用科技有限公司生产。

1.2治疗方法治疗组根据受伤部位，采用相应的麻醉。先行常规清创术，清除污染严重及失活组织。直视下结合C型臂X线机透视整复骨折，用外固定架先对骨折进行固定，大块的骨折块则使用合适的骨圆针固定，尽量不使用钢丝。合并血管神经损伤者，根据术前的判断，决定血管神经的探查、松解减压、直接缝合或取健侧大隐静脉和(或)腓肠神经移植。在裸露骨质表面钻孔数个，以期毛细血管从孔道长出肉芽组织。根据创面大小、形态修剪VSD和生物透性薄膜黏贴膜，使VSD敷料多出创面边缘1 cm，生物贴膜多出VSD敷料1 cm，紧密贴合。连接引流装置，持续17～60 kPa负

压引流。7～10 d后检查创面，肉芽组织生长良好者行植皮或行皮瓣移植手术，肉芽组织生长欠佳者更换VSD敷料继续引流，至创面新鲜无明显渗出，有新鲜无水肿肉芽组织生长且至少连续2次细菌培养呈无菌后二期手术植皮或皮瓣，再行植皮或皮瓣修复创面。观察患者全身情况，局部创面引流情况和肢体末梢循环情况。根据细菌培养和药敏试验选择抗生素。

对照组则在急诊清创术后，对骨折行手法复位，采用石膏外固定或骨牵引固定。定期伤口换药，取伤口分泌物做细菌培养，根据细菌培养和药敏试验选择抗生素，直到换药可见创面有新鲜肉芽组织生长且至少连续2次细菌培养呈无菌后二期手术植皮或皮瓣修复创面，骨折则继续维持石膏固定或骨牵引。

1.3观察指标观察骨折愈合时间、创面愈合时间、住院时间、患者满意度。以Mazur评分标准为参照对患者踝关节愈合情况进行评定:踝关节无肿痛，行走步态正常，活动不受限为愈合。采用Lysholm评分标准对患者股骨干、胫腓骨功能进行评分:分值≥80分为愈合。前臂愈合:前臂软组织基本愈合，关节活动不受限，经X线检查骨折处复位。

1.4统计学处理采用SPSS 14. 0统计学软件进行数据处理分析，定量资料以(±s)表示，组间比较采用t检验，定性资料的组间比较采用χ2检验，P＜0. 05为差异有统计学意义。

2　结果

①治疗组42例患者治疗7～21 d，平均(11. 5± 2. 3)d后，行二期植皮或皮瓣，40例(95. 2%)完全愈合，1例发生皮瓣部分坏死，1例发生轻度感染，均通过使用抗生素或(和)换药治疗后伤口愈合。所有患者随防9～30个月。骨折复位满意，未发生成角及旋转移位情况。37例骨折一期愈合，4例延迟愈合，1例不愈合(胫腓骨中下1/3粉碎骨折)。不愈合患者经取自体髂骨植骨后愈合。膝关节活动度屈曲≥100°;踝关节活动度跖屈≥30°，背伸≥15°，肢体功能恢复满意。②对照组16例患者二期植皮或皮瓣修复创面12 例(75. 0%)完全成活，2例部分坏死，通过换药后伤口愈合，1例大部分坏死，1例完全坏死，经换药及再次行植皮后伤口愈合。治疗组患者创面完全愈合拆线时间、骨折骨性愈合时间、住院时间及患者满意度均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0. 05)。见表2。

表2　两组患者治疗效果比较(±s)

组别　n　　创面愈合时间/d骨折愈合时间/月住院时间/d患者满意度/%治疗组42　 25.7±3.5　 11.4±4.1　 27.8±3.1　 92.8对照组　16　 34.9±4.7　 15.8±2.7　 42.6±5.3　 68.8 t 2.33　3.14　3.94　3.51 P ＜0.01　　＜0.01　　＜0.01　　＜0.01

3　讨论

开放性骨折多见于交通和机械事故中，常伴有大面积皮肤挫伤撕脱、肌肉挫伤、骨外露，甚至骨缺损，治疗难度大，易出现骨不连及感染等并发症，文献中报道感染率为15%～31%［1］。控制感染，使骨折愈合不受影响，最大限度保持关节功能，是处理所有骨关节损伤的关键所在。

外固定架公认的适应证之一就是治疗严重软组织挫伤的Ⅱ度和Ⅲ度开放性骨折。固定架治疗的操作顺序为复位→穿针→固定→调整。置入外固定架时需注意以下几个问题:①进针时尽量避开肌肉群，以防引发肌肉收缩障碍性关节活动异常。②进针时避免较大冲力，防止骨质劈裂，故而使用电钻钻入;因高速钻入容易引发骨与软组织灼烙伤，电钻转速控制于500～1 000 r/min。③就生物力学的稳定性而言，固定针距离骨折线越近，针组间距越稳定，因此术中应尽量缩短针组间距。④连接杆尽量靠近肢体，可增强固定针的钢度，但如果连接杆贴进皮肤，容易影响针眼引流，还会致使受压皮肤坏死。做有限内固定需要注意的几个问题:①尽可能不要剥离骨膜。②较大的骨块或影响骨折稳定的骨折块才考虑做内固定，否则只需放回原位即可。③如果发现局部有感染迹象，可将内固定物去除，继续换药或VSD覆盖控制感染。外固定支架结合有限内固定可以恢复患肢力线，达到多点固定，断端足够稳定，不增加骨膜剥离和软组织损伤，不损伤骨折端血供，符合BO原则，有利于骨折愈合，便于早期功能活动，同时缩短了治疗时间，降低了感染率，有利于功能的恢复。也因为骨折的稳定，给植皮或皮瓣治疗提供了一个较为良好的环境，提高了植皮或皮瓣治疗的成功率。

既往对开放性骨折创面，特别是伴随大面积软组织缺损的患者，采取常规引流、更换敷料及行二期闭合创面治疗，但该方法存在愈合时间长、创面感染、患者痛苦大及并发症多等问题［2］。VSD在创伤骨科中应用广泛，现已成为临床多种创面的必备修复手段之一［3－4］，综合国内外文献，VSD促进创面愈合的疗效确切，机制复杂，主要包含以下几个方面:①及时清除创面坏死组织，可有效防止微血管阻滞，增加创面血供，相关实验结果表明，16. 63 kPa负压下，局部血流量可增加至正常水平的4倍甚至更高，从而为肉芽组织的生长提供充足的物质基础，也为二期手术的进行创造有力条件［5］。②血液循环得以改善后，可减轻创周水肿，降低血管通透性，加强血管内皮细胞间的连接，促使血管基膜恢复完整，防止炎性介质积聚，引起继发性炎症损伤。③另有研究指出，负压封闭引流能够增加周围神经末梢在创面中分泌的神经肽类SP和P物质［6］，同时还能调节慢性创面中明胶酶的活性［7］，抑制胶原和明胶的降解，加强受损区域的自身修复能力，促进慢性创面的愈合。④VSD技术可以使创面与外界环境相隔离，利于维持内环境稳定性，防止外界病原菌的侵袭或感染，有利于骨痂生长和骨折愈合。

笔者体会到使用该方法治疗时需注意的问题:①清创要彻底，失活组织和严重污染组织要清除干净。术中尽量减少骨膜的剥离，减少对软组织的损伤，以利软组织及骨折的愈合，清创是所有操作的基础，应当抛弃拿污染严重做为伤口感染的辩解借口的思想，也不应抱有期待VSD能代替清创的想法［8］。②外固定是弹性固定，骨折断端属于相对稳定，骨折存在再移位可能，因此本文中所记录的手术中，对于带有较大骨折块的骨折，采用有限内固定，使骨折处于一个基本稳定的环境中。以便VSD材料的使用和密封，也利于骨折的稳定和愈合。③应避免出管的方向靠近固定钉而造成系膜困难，密封时应先密封其他部位，最后密封固定钉。固定钉的密封，一般采用“对贴法”，即剪裁大小适当的两块半透膜，从固定钉根部两边，相向对贴，以达到密封的要求。④注意VSD术后一系列的护理，根据患者的病情将患肢置于功能位，使患者体位和姿势保持安全舒适。四肢创面应以软枕垫高，使患肢高于心脏水平10 cm左右为宜，抬高过度可影响患肢血供，过低不能达到促进血液和淋巴回流，减轻肿胀的作用［9］。⑤密切观察引流物性状，异常引流物及时进行细菌学检查，对于出现感染者，给予适当的抗生素治疗。⑥外固定支架螺钉钉眼伤口定期换药，以观察及预防钉道感染。

参考文献

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(收稿日期:2015－02－11)

doi:10.3969/j.issn.1004－437X.2015.06.025

【中图分类号】R 683