外伤性膈疝手术的麻醉体会

刘国锋

(山东省莱州市人民医院 261400)

创伤性膈疝多见于严重的胸腹联合伤，部分腹腔内脏器经横膈缺损进入胸腔，不同程度地压迫心肺，重者引起呼吸循环功能障碍，乃至休克，危及生命。创伤性膈疝一经确诊或高度怀疑，应立即手术，及时修补膈肌缺口。由于此类患者伤情复杂，生理紊乱严重，给麻醉处理带来一定难度。近两年来我们共对6例创伤性膈疝患者成功地实施了膈肌修补术，现将围麻醉期处理的一些体会总结如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组6组患者中，男5例，女1例，年龄21～65岁。膈疝伴胃破裂2例。6例患者中1例有多发性肋骨骨折，1例有单侧血气胸，疝入胸腔脏器有结肠、胃、大网膜、脾等，均有不同程度的呼吸困难。

1．2 麻醉方法6例患者均采用全麻气管内插管。术前常规建立静脉通道，监测血压(BP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。常规置胃管行胃肠减压，有血气胸的患者麻醉前先放置胸腔闭式引流管。麻醉诱导过程中取头高20°—30°足低位，以依托咪酯0．15 ～0．3mg/kg，芬太尼 0．1 ～0．2mg，阿曲库铵 0．4 ～0．5mg/kg静脉诱导插管，诱导开始至开胸前作低压低潮气量正压控制呼吸，气道压＜15cmH2O，潮气量6ml/kg，术中麻醉维持应用丙泊酚，卡肌宁泵入，术毕6例患者均在自主呼吸恢复后拔除气管导管，安返病房。

2 结果

本组6例患者均有不同程度的缺氧，SpO260%～90%，气管插管后均回升至98% ～100%。术中随着打开胸腔、还纳疝内容物，患侧肺充分膨胀，患者的生命体征均逐渐平稳。手术时间平均3h，手术过程顺利。6例患者均康复出院。

3 讨论

创伤性膈疝多见于第4前肋平面以下的胸部穿透伤及下胸部和上腹部严重闭合伤，此类患者大多数为多发伤并有不同程度的休克［1］。膈疝患者临床表现复杂，除一般胸腹部创伤的表现外，主要有呼吸、循环功能障碍。由于胸腔为负压，腹腔为正压，两者间的压力差在用力吸气时可达100cmH2O，因此腹腔脏器极易疝入胸腔，不同程度地影响呼吸循环功能，主要取决于 (1)横膈活动功能障碍，患者出现反常呼吸;(2)腹腔脏器疝入胸腔，压迫患侧肺使气体交换面积减少，造成通气/血流失调和低氧血症及二氧化碳蓄积;(3)纵隔向健侧移位，心脏受压，使静脉回心血量减少，心输出量减少［2］。创伤性膈疝不能自愈，一经确诊或高度怀疑，应立即手术，及时修补膈肌裂口，如果延迟处理，除呼吸循环功能紊乱无法纠正而致命外，还极易引起消化道梗阻、绞窄及坏死，而致严重后果。

4 体会

腹腔内容物疝入胸腔后，压迫肺、心脏引起患侧或双侧肺塌陷。造成通气受限，同时由于纵隔移位，心脏受压，回心血量减少，心排血量下降，造成机体缺血缺氧。因此，麻醉处理的关键是要维持循环的稳定和保证充分的供氧，我们的体会有以下几点 (1)术前要对病情进行全面的了解和进行认真的评估，要了解患者有无合并伤，程度如何，呼吸、循环情况如何，还要了解是疝在左侧还是右侧，因为左侧可能对心脏的影响更直接，特别是改为侧卧位时。(2)麻醉前充分胃肠减压及头高20°～30°足低位，麻醉诱导时，面罩给氧不宜加压，因为加压可使部分氧气进入胃内，使胸腔脏器受压进一步加重;对于肌松剂的使用，有学者认为:肌松剂可能导致膈肌松驰，使进入胸腔的脏器增加［3］。我们认为此种影响很小，司可林有增加胃压之忌，而我们以静脉快速诱导配合充分非去极化肌松剂，施行快速气管内插管，采用低压低潮气量正压控制呼吸，保证高浓度供氧，既可以避免清醒插管时患者出现的强烈的心血管反应、呛咳(可引起腹压急剧增高)等现象，又能够保证充分的供氧，改善缺氧和二氧化碳蓄积;完善的肌松作用还能降低腹内压，减少腹腔内脏器进一步疝入胸腔的可能性，对于减轻对心、肺的压迫有着积极的作用。(3)体位改变时会加重对心脏的压迫，严重的可导致心跳骤停。一旦发生，不要作胸外按压，可将手术台向背侧倾斜10～15°，果断、快速地开胸，还纳内容物，直接心脏挤压，一般都能很快地恢复心跳。(4)术中监测:术中要常规监测血压(BP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)，必要时做中心静脉监测。要及时发现问题，迅速进行有效的处理。

［1］国斌，余生林，赵硕．创伤性膈疝的诊治．上海医学，2000，23:240 －241．

［2］周民强，石异辉．创伤性膈肌破裂89例诊治体会．中国医刊，2003，38:53．

［3］胡祖荣，曹铭辉．先天性膈疝修补的麻醉处理．临床麻醉学杂志，2003，12:746．