从《张琪肾病医案精选》谈名老中医医案整理、研究体会

耿嘉 指导 张佩青

（黑龙江省中医药科学院·150036）

医案是医生在临床辩证施治过程中的记实，是保存、查验、解析和研究具体诊疗活动的档案，同时承载着宝贵的中医理论资源，是理论与实践相结合的重要资料。当今传承名老中医的临床经验是继承发扬中医药学术、促进中医药事业发展的重要步骤。名老中医医案是其临床经验和学术思想的载体，我们应积极地去采访、收集、发掘和整理，将其更好地传承。下面就《张琪肾病医案精选》谈谈对名老中医医案整理、研究的体会。

1 了解名老中医成才之路

研读名老中医著作、论文、笔记，系统了解其对临床常见病及疑难杂病的见解及用药规律，探求其中蕴含的学术思想是更好研究、整理名老中医医案的准备。

张琪教授是我国著名的中医学家，2009年获中国首届“国医大师”称号。他精通仲景学说，对金元四大家及明清著名医家的研究有很深造诣，对中西汇通学派亦多涉猎，探索至深。其主要学术思想有“辨证抓主证理论”、“强调脏腑辨证、重视调补脾胃”、“重视辨证辨病相结合”、“重视气血理论、善用活血化瘀法治疗各种病证”、“善用益气养阴法治疗内科疾病”、“从脾胃论治慢性肾脏病”等。张琪教授行医70年，学术造诣深邃，我们选取代表其学术思想重要组成部分的肾病医案，整理、撰写系统病案专辑—《张琪肾病医案精选》。

2 在《张琪肾病医案精选》中从体例分为医案篇和医论篇

在医案篇整理、撰写时采用病证结合，按西医病名分章论述—其中收录了慢性肾小球肾炎、急性肾小球肾炎、IgA肾病、隐匿性肾小球肾炎、肾病综合征—原发性肾小球疾病，糖尿病肾病、过敏性紫癜性肾炎—继发性肾小球疾病，慢性肾衰竭、急性肾衰竭及尿路感染、尿路结石肾病科常见、多发疾病。张琪教授在谈及中医基础理论研究要结合临床时说：“新时代赋予中医前进和发展的道路，就是西医的病与中医的证相结合，西医的病可以补充中医辨证论治的不足。中医辨证论治并不是完美无缺的，而是受到时代的限制。”同时张琪教授还指出：“现代有了西医的诊断也可以开拓中医的视野，既要考虑中医辨证，又要考虑这是什么病。”如：张琪教授常用之补脾益肾代表方参芪地黄汤在慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭、糖尿病肾病、尿路感染时分别结合不同病证均有论述。

《张琪肾病医案精选》撰写时，我们在张琪教授大量肾病医案中首先挑选出病案典型、有代表性、疑难、重症、近期新病案，再从中精选出能体现出张琪教授临证思辨精髓的病案和蕴含其独家绝技的病案。

医案的书写方式为病史、初诊、二诊、三诊等，不加修饰，直铺到底，真实准确，力求保留医案的“原汁原味”。这种形式医案的叙述，层次分明，主次有序，使读者容易理解。

3 医案按语要画龙点睛、突出精髓

病案后按语是对前面医案所加的评价、批注、建议和说明性文字，按语不但是对名老中医经验的整理、归纳，更是名老中医临床实践与中医学理论结合、独特的见解和学术思想的体现。按语一是点评、论证治疗成功、失败之处，或药证相符、效不更方，或改弦更辄、或依方加减的理由；二是将处方用药与病证病因病机相结合，分析名老中医辨证思路及理法方药的特点。三是某些特别需要说明之处、注意事项、预后、转归等；四是须综观全案，做总结性评论。再则，亦可由感而发，触类旁通。按语最为注意的是要把名老中医的遣方用药特点说明、说透，这一条很重要，也很难。写好医案按语要求我们要精通所写病证的专业知识、熟悉和理解名老中医的学术思想和处方用药的特点、及习惯配伍药对等。

4 医论是医者独到的学术见解

中医学术发展历史悠久，产生了众多的著名医家，而每一位当代名老中医都是在传承中医理论和前人宝贵经验的基础上，在某些方面有所创造和发挥，形成了独到的个人见解与观点。我们在《张琪肾病医案精选》医论篇中，选取张琪教授治疗肾病学术理论思想中的核心，包括张琪教授诊治血尿、蛋白尿、水肿的经验，还包括张琪教授治疗慢性肾衰竭、过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病以及治疗尿路感染、尿路结石的经验。医论篇中多从病因病机与理法方药相结合论述，如张琪教授认为蛋白是人体精微物质，由脾化生，由肾收藏，蛋白尿的产生与脾肾两脏虚损密切相关；治疗蛋白尿经验分四方面阐明：一、气阴两虚，清心莲子清补；二、脾胃虚弱，活用升阳益胃；三、肾气不固，参芪地黄摄精；四、湿毒内蕴，利湿解毒为先。简明扼要概括出张琪教授提出的气阴两虚、脾胃虚弱、肾气不固、湿毒内蕴是蛋白尿产生的主要病机，同时也给出了清补、升阳益胃、摄精、利湿解毒的治法及方药。这样精炼的整理和概括可使读者迅速、准确地领会。

5 病例采集、整理方面的体会

首先专人跟随老中医出诊,随时采集病历,内容完整，包括患者基本信息、主诉、现病史、四诊信息、诊断、治法、处方。复诊记录病情、舌脉、治法、处方等的变化情况。其次是整理名老中医既往病历资料,从中选取病历书写质量高者,其初诊主诉、现病史书写规范,有四诊及明确中医疾病、证候诊断，具体治法、处方书写完整；复诊有病情变化记录与疗效描述，治法与处方变化记录。再者，可以采用信息化管理，将人工整理好的病例按病名、病证、治法或方药等不同分类进行计数机录入，以便进一步查找、分析、总结。

名老中医辨证处方用药时的思维是个性化、不可复制的，在医案记录、整理中一定要避免套用、疏漏等，做到详实、准确地记录、整理，以便我们能更好地从中领悟名老中医的诊治思路和处方用药的精髓。

6 在可能的条件下与名老中医进行定期访谈

访谈的内容和形式可以灵活多样，可以将我们整理、总结的老中医医案以纸质文档请其审阅，也可请其就某一病证进行讲述，每次都应保留录像、笔记等资料,访谈结束后及时加以总结。这也是名老中医医案整理中不可忽视的重要部分。