用中、西医从病因与发病机制浅谈论治慢性咳嗽

李明心 张维录

（山东中医药大学·济南 250014）

2004年欧洲呼吸病学会Morice[1]以及成员对慢性咳嗽定义是咳嗽症状持续超过8周。2006年,以Irwin[2]为主席的美国胸科医师学会( ACCP)制订了咳嗽的诊断与治疗，其中慢性咳嗽定义是＞8周，而3至8周作为一个重叠期。根据2009年中国新版咳嗽指南[3]，慢性咳嗽定义为咳嗽是唯一或主要症状，时间大于8周，胸部X线检查无明显异常，否认咳嗽相关的慢性呼吸系统疾病，如慢性支气管炎，支气管扩张等，伴有咳痰或无痰。

随着近几年雾霾天气的加重，大气环境的污染，笔者观察因咳嗽就诊的患者显著增多，其中符合慢性咳嗽诊断标准的就诊患者占很大一部分。患者的主诉常常是以咳嗽反复、迁延难愈为特点。

1 从西医论慢性咳嗽的病因与发病机制

1.1 慢性咳嗽的病因

慢性咳嗽的病因[4]有很多，如咳嗽变异性哮喘、慢性咽炎、胃食管反流、鼻后滴漏综合症、感冒后咳嗽，嗜酸粒细胞性支气管炎、药物性原因（如使用血管紧张素抑制剂），甚至是精神性原因等。慢性咳嗽的诱发与加重因素可有吸入刺激性气味、粉尘、大气污染物，或继发于上呼吸道感染，胃食管反流或鼻后滴漏的刺激等。根据《咳嗽的诊断与治疗（中华医学会呼吸病学分会2009版）》中提到的慢性咳嗽的主要常见原因有：上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、嗜酸性粒细胞性气管炎、胃食管反流。

1.2 慢性咳嗽的发病机制

段敏超，黄天霞等[4]认为免疫细胞的功能紊乱或失调，机体的抵抗力下降；气道内的各种慢性炎症，炎症细胞释放炎症介质，活化细胞因子，炎症刺激时伴有小血管的渗出、局部充血、肥大细胞被激活，刺激气道诱发咳嗽；而炎症在气道内长期刺激，导致气道上皮受损，纤毛运动破坏，气道重塑，各种吸入物未及时清除，刺激咳嗽感受器；呼吸道咳嗽感受器的敏感性增高；受遗传因素的影响，素体气道对各种变应原敏感，致使各种变应原引起的气道反应性增强；食管支气管有共同的胚胎起源和神经支配，食管感受器受刺激可直接或间接引起咳嗽；鼻粘膜的感觉神经末梢可刺激气道感觉神经、增加咳嗽的敏感性，而鼻部分泌物倒流刺激局部感受器或被吸入气道也可引起慢性咳嗽等等。

2 从中医论慢性咳嗽的病因与发病机制

2.1 慢性咳嗽的病因

明代医家张景岳曾在《景岳全书》中说：“则咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣。”概括的说，造成咳嗽的主要病因一个是外感，外感主要由六淫邪气经口鼻与皮毛，侵袭肺系所致。正如《河间六书·咳嗽论》中论到：“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳。”对于慢性咳嗽，病人患病时间较长，则多因邪气缠绵，机体难以短时将其祛除，如湿邪性质重浊，易缠绵，有不易被祛除的特点；另一个病因则是内伤，内伤主要有饮食不当，情志不畅，劳逸失调，久病体虚等原因，各种内伤原因引起内在脏腑功能失调，湿、痰、热、郁等邪气内生，内生之邪气犯肺，发为咳嗽，或本来机体虚弱，脏腑机能衰败，五脏有病，皆可影响肺脏发为咳嗽，且内伤因素多非一日形成，故内伤因素导致的咳嗽很大一部分都可表现慢性咳嗽；然而机体是一个整体，虚实夹杂、内外合病情况并不少见，慢性咳嗽可最初由外感诱发，但邪气日久伤正，久病即成内伤；也有平素内伤咳嗽，同时复感外邪致咳嗽加重的情况，所以在张景岳的分类之外，笔者认为内外合病也是慢性咳嗽的重要病因。结合临床实际情况，慢性咳嗽病程长，病变过程中各种因素可相互作用，单一因素引起的相对少见，多为虚实夹杂、内外合病。

2.2 慢性咳嗽的病机

中医内科学[5]认为咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久病及肾。主要病机为邪犯于肺，肺气上逆。具体分析：外感六淫邪气侵袭肺脏，肺为娇脏喜润而恶燥，又不耐寒热，无论风、寒、湿邪，或是燥、火之邪侵袭，都是致病因素，外邪客于肺，肺脏的宣发肃降之生理功能受损，则为咳嗽，而邪气也可兼感，如寒湿之邪凝聚成痰，燥热化火，痰火积聚日久成瘀，这些都是引起咳嗽常见的的病理因素。饮食、劳倦、情致等内在因素伤及肺脏，肺气受损，也可上逆为咳。肺脏五行属金，金木相克，若金气弱，则木气反来犯金，或是情志不遂，肝气郁滞，肝郁而化火，则木气胜，木气过盛则来侮金，则肺脏受侮，发为咳嗽，正所谓中医理论中的“木火刑金”。肾为先天之本，在一身之气的作用是中主纳气，肺脏负责吸入自然之清气，而最终清气进入人体发挥作用需要肾脏的纳气作用，若肾气虚弱，肾主纳气功能失司，则气不敛降，肺气上逆，发为咳嗽。

3 西医对慢性咳嗽的治疗

根据2009版中华医学会呼吸病学分会的咳嗽的诊断与治疗指南的论述[3]，根据引起慢性咳嗽的病因与机制有如下治疗：1、鼻部炎症引起的慢性咳嗽：变应性炎症可选用糖皮质激素与抗组胺药物，避免或减少接触变应原，必要时可加用白三烯受体拮抗剂，甚至特异性变应原免疫治疗等，感染性鼻部炎症抗感染是重要治疗措施,可联合鼻吸入糖皮质激素、减鼻粘膜充血剂，必要时可经鼻内镜外科手术治疗。2.咳嗽变异性哮喘与支气管哮喘的治疗大致相同，吸人糖皮质激素联合支气管舒张剂，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗等。3.嗜酸性粒细胞气管炎的治疗主要是吸入或口服糖皮质激素。4.胃食管反流引起的慢性咳嗽需患者调整生活方式，避免过饱、睡前进食与进食酸性、油腻食物等，必要时使用制酸药物或促胃动力药。5.药物引起的慢性咳嗽，如慢性咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见不良反应，发生率约在10%～30%，即停用该药物后，咳嗽多在4周后明显减弱或消失。6.心理性咳嗽是由于患者的心理问题如过度关注咳嗽事件或有意清喉等精神心理等因素引起的，该病典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状，而且心理性咳嗽只有排除其他可能的诊断后才能考虑此诊断，治疗这种情况引起的咳嗽时，辅以心理咨询或精神干预治疗，适当应用抗焦虑的药物。

4 中医对慢性咳嗽的治疗

总的治则是分清虚实寒热，首先应确定病因，分清外感与内伤。上文已述咳嗽的病变位置在肺，与肝脾相关，久则及肾。外感常以风邪为主，风邪善行而数变，最易袭击人体的上部与体表，而肺为华盖，位于五脏六腑最高位，肺又主皮毛，皮毛覆盖人身之表，故肺系疾病外感之邪以风邪为主，而最常常夹杂寒、热、燥之邪气，故以去风邪为要，寒邪偏胜可加麻黄、杏仁、前胡、橘红、金沸草、苏叶、荆芥、生姜等散寒解表之品；热邪偏胜，可加连翘、金银花、桑叶、薄荷、牛蒡子、桔梗、贝母、芦根、枇杷叶等辛凉宣表之品；燥邪为胜，可加桑叶、菊花、沙参、知母、麦冬、牛蒡子、天花粉、瓜蒌、梨皮、芦根等疏风润燥之品。内伤咳嗽根据其病因，或为脏气衰弱，如肺阴亏耗、肺肾阴虚，多用沙参、麦冬、知母、花粉、地黄、白果等滋阴润燥、补益肺肾之品；或为邪气亢盛，可为火热邪气炼津为痰、寒湿偏盛寒痰凝肺、气滞致瘀或化火等，病理因素可有寒、痰、火等，可根据其病因病机选择方药，痰湿蕴肺主要可选半夏、茯苓、厚皮、苍术、陈皮、莱菔子等化痰理气之品，若火热偏盛可选黄芩、黄连、桑白皮、梨皮、鱼腥草等清热肃肺之品；若气滞则可选青皮、陈皮、香附、枳壳等理气之品，如若肝气郁滞化火，可选用栀子、丹皮、青黛、海蛤壳等疏肝降火之品。中医强调辩证施治，若非上述常见的病因病机导致的慢性咳嗽，也可根据张仲景所提示的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

5 总结

西医对慢性咳嗽的病因及发病机制有十分详细的论述，根据咳嗽发生的病因与发病机制对慢性咳嗽给予相应的治疗，但西医学对有些发病机制还有未完全阐明透彻的地方，等待着我们进一步去研究；而中医认为咳嗽的病因无外外感与内伤，慢性咳嗽也归于咳嗽病，但属久病，在病因病机上有其自己的特点，治疗上也根据其发病机制即病机进行辨证论治，选择合理的理法方药，所以辨证是中医治疗疾病的关键，这也需要我们熟读中医理论并积极临床实践以提高我们辨证的能力。

虽然中、西医在理论渊源与思维方式等方面有很大不同，但治疗上都在病因与西医的发病机制、中医的病机的基础上进行的，在这一点上，中、西医有很大的相似之处。我想中、西医在治疗上各自发挥其优势，共同在疾病治疗中起到积极作用应该是一个不错的治疗疾病的模式。

[1]Morice AHP,G.A.Sovijarvi，A.R.etaL.The diagnosis and management of chronic cough.The European respiratory.2004;24(3):481-92

[2]Irwin RSB,M.H.Bolser,D.C.Boulet,L.P.etc.Diagnosis and management of cough executive summary:ACCP evidence-based clinical practice guidelines.Chest.2006;129(1Suppl):1S-23S

[3]中华医学会呼吸病学会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志.2005；28:738-44

[4]段敏超，黄天霞，吴署粤，等.慢性咳嗽的发病机制概述 [J].广西医学，2008,30（3）:392-394

[5]周仲英.中医内科学 [M].北京，中国中医药出版社，2007.2