麻黄附子细辛汤加味治疗缓慢性心律失常70例

杨周宇 耿乃志

（黑龙江中医药大学2013级研究生·150040）

缓慢性心律失常是一类临床常见的心血管疾病，主要包括窦性心动过缓、病态窦房结综合征、房室及束支传导阻滞等。目前西医治疗主要以阿托品、异丙肾上腺素、钙离子拮抗剂、氨茶碱等药物为主，但是上述药物副作用较多，患者长期服药依从性及耐受性差，疗效不显著。随着介入医学的兴起，起搏器的应用对于缓慢性心律失常的治疗取得了显著的疗效，但是由于治疗费用高，且为有创性治疗，故很难被普遍推广。黑龙江中医药大学附属第一医院耿乃志教授采用自拟麻黄附子细辛汤加味治疗缓慢性心律失常患者取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年10月—2014年10月于黑龙江中医药大学附属第一医院住院及门诊就诊的缓慢性心律失常患者70例，西医诊断参考《实用内科学》[1]诊断标准，中医辩证符合《中医病证诊断疗效标准》[2]心肾阳虚，心阳不振。其中男性38例，女性32例，年龄30～70岁，平均年龄为43.2岁。其中病程最长者14年余，最短者7天。窦性心动过缓32例，病态窦房结综合征14例，Ⅱ度房室传导阻滞23例，Ⅲ度房室传导阻滞1例。所有患者均表现为不同程度的胸闷气短，心悸，头晕，或有黑矇，甚晕厥，多伴见慢性病面容，面色苍白或萎黄，肢冷，倦怠嗜卧，声低懒言，舌淡苔白，脉沉迟或结代。

1.2 治疗方法

所有患者服用中药汤剂自拟麻黄附子细辛汤加味，组方为：麻黄10g，炮附子5g，细辛5g，炮姜15g，干姜15g，桂枝10g，炙甘草10g，当归15g，党参15g，黄连5g，鳖甲15g，麦冬10g，甘松10g。其中兼见脾气虚弱的合用四君子汤；兼见水饮停胸的合用五苓散；兼见心血瘀阻的合用补阳还五汤等随证加减。日1剂，水煎早饭前晚饭后服。如兼有其他原发病，服用相应治疗药物。15天为1疗程，1疗程后观察疗效。

1.3 观察指标

观察患者治疗前后临床症状和24h动态心电图监测心率、心律及心电图变化情况。

1.4 疗效标准

参照 1979 年全国中西医结合学会修定的 《冠心病诊断参考标准与常见心律失常病因、 严重程度及疗效参考标准》［3］，显效：症状消失，安静状态下心率大于 60 次/min，或比治疗前提高 10 次/min。 有效：症状改善，安静状态下心率 55～60次/min，或比治疗前提高 5～10 次/min。 无效：症状改善不明显，心率较治疗前不超过 5 次/min。

2 治疗结果

70例患者中，显效36例（占治疗总数51.43%），有效29例（占治疗总数41.43%），无效5例（占治疗总数7.14%）。

3 病案举例

丁某某，女，67岁，于2014年04月01日以“阵发性心悸、胸闷、胸痛3年，加重1周“入院。症见：患者素体虚弱，畏寒肢冷，心悸不宁，胸闷胸痛，动辄尤甚，偶有头晕，倦怠嗜卧，面色苍白，唇甲色淡，饮食二便尚可，舌淡苔白，脉缓，结代。静息心电图示：窦性心动过缓，ST-T改变，心率49次/分，24小时动态心电图示：24小时平均51次/分，室性期前收缩233次，二联律，ST-T改变。中医诊断为心悸，心阳不振，气血两虚。治宜温阳定悸复脉，兼以益气养血。处方：麻黄10g，炮附子5g，细辛5g，炮姜15g，干姜15g，桂枝10g，炙甘草10g，当归30g，党参30g，黄芪30g，黄连5g，鳖甲15g，麦冬10g，甘松10g。日1剂，水煎早饭前晚饭后服。7剂后，患者上诉症状明显缓解。心电图示：窦性心动过缓，ST-T改变，心率58次/分。予原方14剂，服后上诉症状基本消失。24小时动态心电图示：24小时平均65次/分，室性期前收缩11次，ST-T改变。为巩固疗效，又予7剂。半年后随访，患者自诉劳累后偶有胸闷感，休息后症状缓解，心率控制在60次/分以上。

4 讨论

缓慢性心律失常属于中医心悸的范畴，虽然《内经》中并未提及心悸的病名，但是已经认识到心悸的病因有宗气外泄、心脉不通、突受惊恐、复感外邪等。心悸的病名首见于张仲景的《金匮要略》和《伤寒论》，认为惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪等为主要病因，并记载了结、代、促脉及区别[4]。黑龙江中医药大学附属第一医院耿乃志教授在参阅了大量文献、古籍的基础上,结合丰富的临床诊治对心悸的病因病机有了进一步的认识，认为心悸以虚证为主，包括心阳不振型、肝肾亏虚型、心虚胆怯型、心脾两虚型。其中又以心阳不振型为主，患者久病体虚或先天禀赋不足，心肾阳气不足，心失温养，则出现胸闷气短，心悸不安，畏寒喜暖；胸中阳气虚衰，宗气不足，则见胸闷气短；阳虚则寒盛，寒凝心脉，导致心脉痹阻故发为心悸。治疗应温补心肾之阳，结合临床经验自拟麻黄附子细辛汤加减。麻黄附子细辛汤首载于《伤寒论·少阴》篇：“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之”,是治疗少阴虚兼太阳外感证的方剂。近年来本方广泛应用于心血管疾病领域，在心律失常方面有很多临床研究，本方所治疗的心悸属于心阳不振型，多由于久病体虚，耗伤心阳，胸阳不振，心失温养而致心悸不安。方中炮附子辛、甘、大热，入心经，回阳救逆、补火助阳，上助心阳，中温脾阳，下补肾阳，为本方之君药；臣以麻黄、细辛、干姜、炮姜、桂枝、炙甘草、当归、党参：麻黄在外发越阳气，麻黄附子二者相配通血脉、温心阳； 细辛温通散寒，鼓舞肾中阳气，助附子振奋心阳，三者同用则补阳效果甚显，提高心率作用显著。干姜、桂枝性味辛温，通阳复脉； 炙甘草甘温复脉，温补心气；炮姜、当归、党参三药合用补血，补气，久病多虚，三药气血同补。佐以鳖甲、麦门冬，滋阴清热，以防附子、麻黄、细辛三药辛温太过； 甘松行气宽中，条畅周身上下气机。黄连引诸药入于心经，为使药。诸药合用温补心肾之阳作用显著，兼以补气补血，滋阴以防辛燥太过，共奏温阳复脉定悸之功。现现代药理研究表明，附子含有消旋去甲基乌药碱、川乌碱乙、次乌头碱等化学成分，具有明显的扩张血管、强心、增强房室结传导功能, 而且在某些心律失常动物模型中有预防心动过缓的作用；麻黄中含有麻黄碱、挥发油、伪麻黄碱等多种生物碱，通过兴奋能够兴奋β-肾上腺素能受体起到对心脏起的兴奋作用；甘松的提取物对ⅠNa、Ⅰk和Ⅰca-L具有浓度依赖性阻滞作用，对ⅠNa和I-V曲线上移但各浓度甘松提取物不改变ⅠNa的激活电位。甘松还能够降低延迟整流钾电流（Ⅰk）的影响。2005年对甘松的研究又有了新的突破，认识到甘松能够明显的抑制晚钠电流(ⅠNa-L )和明显抑制Ⅰto电流，此认识可用于治疗致命性心律失常。此外其他配伍药物有扩张心脏血管，降低血液粘稠度，改善心肌缺血作用都有助于减少心律失常的发生。这与中医的整体观、从阴阳平衡入手调节生理功能有异曲同工之妙。自拟麻黄附子细辛汤加减治疗缓慢性心律失常取得较满意的临床疗效，故借此与同道分享。

[1] 陈灏珠，林果为，王吉耀.实用内科学［M］.第14版.北京：人民卫生出版社，2013：1363,1395-1404.

[2] 国家中医药管理局. 中医病证诊断疗效标准［M］.南京：南京大学出版社，1996：18.

[3] 陈贵廷，薛赛琴. 最新国内外疾病诊断标准 ［M］. 北京 ：学苑出版社，1992：209-212.

[4] 吴勉华，王新月.中医内科学［M］.北京：中国中医药出版社，2012：126-127.