消脂清肝汤治疗非酒精性脂肪肝经验举隅

陈云云

（贵阳中医学院第二附属医院·贵州 550001）

非酒精性脂肪肝病（NAFLD）是一种除外酒精性和其他明显原因造成肝损害因素，与遗传易感和胰岛素抵抗密切相关的代谢应激性肝脏损害疾病。其病理改变是以肝细胞脂肪变为主要特征的临床病理综合征[1]。其临床表现主要有肝区不适，腹胀纳差、全身乏力；体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分；血清转氨酶和γ-谷氨酰转肽酶（GGT）水平可有轻度或中度增高（小于5倍正常上限），通常以谷丙转氨酶（ALT）增高为主，肝脏影像学（B超或CT）表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准；肝活体组织学检查，组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。随着改革开放后经济发展和人们生活水平的提高，NAFLD成为临床常见病，多发病，且发病率逐年升高。

中医古籍中并无非酒精性脂肪性肝病的病名。近些年与该病相关的中医学病名达数十种之多。1997年《中医诊断学杂志》（中华中医药学会诊断专业委员会主编），将本病命名为"肝癖" 。2009年05月19日，“十一五“国家中医药管理局中医肝病重点专科协作组将本病的中医学病名定为"肝癖"[2]。此后全国对NAFLD的中医命名才有了统一的标准。

1 膏脂内蕴，痰湿闭阻肝络是病机关键

中医认为NAFLD的病因可归纳为饮食不节，过食肥甘厚味，久坐少动，情志失调，高龄肾虚等方面。病理基础与痰、湿、瘀、积有关。饮食不节，过食肥甘厚味，加之体胖壅肿，久坐少动，遂使痰浊膏脂内生。李东垣《脾胃论》曰：“油腻厚味，滋生痰涎“。明·李梃《医学入门》云：“膳食厚味者生痰“。清·沈金鳌在《杂病源流犀烛》指出：”好食油面猪脂，以至脾气不利，壅塞为痰“。叶天士《临证指南医案》云：”而痰湿从内生者，必其入膏梁酒醴过度”。尤在泾《金匮要略心典》曰：“食积太阴，郭阜之气抑遏肝气，故病在胁下“。清·王孟英言：”盖太饱则脾阻，过逸则脾滞，脾气因滞而少健运，则饮停聚湿也“。《素问·奇病论》云：”肥者令人内热，甘者令人中满“。前贤有“肥人令人痰湿“之说。

痰湿脂浊内生，郁久化热，炼液为痰，日久当而成瘀，痰瘀痹阻肝络是本病的病机关键。痰浊是NAFLD发病并伴随其整过病程的核心。

2 NAFLD与肝、脾、肾三脏功能关系密切

脾属土主运化，为生痰之源，肝属木，主疏泄。“肝木疏土，脾土荣木，土得木而达之，木赖土以培之“。脾之运化有赖于肝之疏泄，若肝之疏泄功能失常，无以助脾之升散，而致”木不疏土“，肝脾不和。脾失健运，痰浊内生，郁久化热，痰热熏蒸肝胆，致使肝胆疏泄失常，阻滞气机，肝脉不畅，气滞成瘀。痰瘀互结，痹阻肝脏脉络发为本病。

肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾互为根本。肝藏血，肾藏精，精血同源，故肝肾同源。肝脾同病必将损及肾气。而中老年人，肾气渐虚，水不涵木，或火不温土，亦可加重肝失疏泄，脾失健运，痰瘀痹阻于肝络而发病。

3 治疗原则及遣方用药

治疗大法：化痰消脂，清肝活血。因为痰浊是治病核心，故祛湿化痰应贯穿始终，痰湿郁久化热，湿热熏蒸肝胆，所以要清利肝胆湿热，并活血通络除肝络之痹阻。临床随症加减，使痰浊得散，气血通畅，血脂下降，肝功能改善，诸症皆消。.根据以上治疗原则组成了临床治疗NAFLD的常用方：消脂清肝汤。

经过十多年的验证，疗效肯定，特介绍如下：

组成：生山楂30g，泽泻10g，荷叶10g，生苡仁30g

隔山消15g，草决明10g，茵陈15g，栀子10g

赤芍30g，生鳖甲先煎15g，莪术10g茯苓10g

法夏10g，陈皮10g，神曲15g

加减：胁痛：加柴胡10g，炒川楝子10g

便秘：加酒大黄10g，草决明加至30g

转氨酶升高：加五味子10g，垂盆草30g，虎杖15g

脾气虚：黄芪15g太子参15g炒白术15g

方解[3]：生三楂：消食化滞、散瘀止痛。主治肉食积滞和消化不良，高脂血症。药理作用：所含解脂酶能促进脂肪类食物的消化；可使血管扩张，冠状动脉血流增加，血压下降；久服有降低胆固醇的作用。

泽泻：清热、渗湿、利尿。药理作用：泽泻能使家兔滞留在血液中的尿素与胆固醇含量减少；对动脉硬化症也有治疗作用，能使血中胆固醇含量轻度下降；能减轻大白鼠实验性的脂血症；对肝损伤有预防作用。

荷叶：升清降浊、清署化瘀。

上三味为方中主药，必用之，不可轻易减去。

生苡仁：健脾利湿，清热排脓。药理作用：薏苡仁煎剂对癌细胞有抑制作用。

隔山消：消食健胃，理气止痛。药理作用：主治饮食积滞，脘腹胀痛。

茵陈、栀子、草决明[4]、为茵陈蒿汤的变化方（以草决明代替大黄）三药配伍，苦泄下降、清热利湿，使痰浊之邪有去路。赤芍、生鳖甲[3]、莪术：活血化瘀、软坚散结、通肝络、治肝脾肿大。二陈汤[4]：燥湿化痰、理气和胃，为治疗痰湿的基础方，通治方，随症加减可广泛运用于各种痰症。神曲：消食健胃，主治消化不良食滞腹胀，腹泻。

4 病案举例

林某某，男，32岁，2014年08月15日初诊。诊见：体态肥胖，腰圆腹胀，稍动则累、气喘，舌红、苔薄黄，脉弦细。诉其从部队退伍后，从事职业驾驶工作，既不运动，也极少走路，无饮酒史。体检发现：体重指数超标，肝炎标志物正常。血生化检查：谷草转氨酶（AST）67u/L↑(参考值0-42U),谷丙转氨酶（ALT）82u/L↑（参考值0-42U）,总胆红素（TBIL）27.5μmol/L（参考值 2.0—21.6μmol/L）, 总胆固醇（TC）5.89mmol/L（参考值2.9--5.69mmol/L）,甘油三酯（TG）4.58mmol/L（参考值0.68—2.25mmol/L）,高密度脂蛋白的胆固醇（HDL-C）1.14mmol/L（参考值1.16—1.55mmol/L）,低密度脂蛋白的胆固醇（LDL-C）4.65mmol/L（参考值0.00—3.36mmol/L）,γ-谷氨酰转肽酶（GGT）37U/L(参考值7.0—32.0U/L).腹部B超检查显示：中度脂肪肝。诊断：西医：非酒精性脂肪肝，中医：肝癖（痰浊瘀积）。治则：化痰降浊，清肝消癖。方药：消脂清肝汤

组成： 生山楂30g，泽泻10，荷叶10g，生苡仁30g

隔山消15g，草决明15g，茵陈15g，栀子10g

赤芍30g，生鳖甲先煎15g，莪术10g，茯苓10g

法夏10g，陈皮10g，神曲15g，炒莱菔子15g

榔片10g

七剂水煎服，日一剂。

嘱其控制主食量，清淡饮食，少食肥甘厚味，每日必须坚持步行一万步以上。

2014年8月22日复诊：体重减轻6斤，腹胀好转。嘱其坚持饮食运动调控。以消脂清肝汤加减治疗3个月后。于2014年11月21日，复查肝功能，血脂，B超均正常，病情痊愈。

按：该病人在部队当兵数年，一直摸、爬、滚、打，进行体能训炼。回到地方，从事职业驾驶工作，停止锻炼，久坐至腹部赘肉堆积，加之饮食失控，肥甘厚味，烧烤宵夜，损伤脾胃，痰湿内生，痰积日久生热，湿热熏蒸肝胆，致成肝癖。治疗时强调控制饮食，加强运动锻炼，并予消脂清肝汤加减，守方服用3月，肝功恢复，血脂正常，B超正常，取得满意疗效。

参考资料

[1] 中华医学会肝脏病学会脂肪肝和酒精性肝病学组。非酒精性脂肪肝病诊疗指南[J].中华肝脏病杂志，2010,18（3）；163-166.

[2] 孟胜喜、胡义扬、冯琴，非酒精性脂肪性肝病的中医学病名和病因探讨[J].新中医，2012,44（9）；3-5.

[3] 全国中草药汇编[M].北京：人民卫生出版社，1976：115-941.

[4] 连建伟，历代明方精编[M]，浙江：浙江科学技术出版社，1987：508,465.