酪氨酸激酶抑制剂在恶性黑素瘤分子靶向治疗中的进展

周璐 陈浩 孙建方

酪氨酸激酶抑制剂在恶性黑素瘤分子靶向治疗中的进展

周璐 陈浩 孙建方

恶性黑素瘤是一种异质性肿瘤，不同发病部位或不同组织学类型，可能存在不同的基因和信号转导途径的异常。因此，针对异常基因、信号通路的靶向治疗药物的发明和临床应用为晚期黑素瘤患者的个性化治疗提供了新的选择。中国人最常见的黑素瘤是肢端型，该型黑素瘤中最常见的异常基因是c-kit基因。针对c-kit基因的靶向药物酪氨酸激酶抑制剂在治疗晚期黑素瘤方面已有较多体外研究及临床观察。主要介绍酪氨酸激酶抑制剂中的受体酪氨酸激酶抑制剂、多靶点酪氨酸激酶抑制剂和非受体酪氨酸激酶抑制剂3类药物的药理作用机制及国内外治疗黑素瘤的研究进展，以及酪氨酸激酶抑制剂的常见不良反应。

黑色素瘤；酪氨酸磷酸化抑制剂；分子靶向治疗

恶性黑素瘤是一种高度恶性的肿瘤，在过去的40年中，全球发病率以每年5%的增长率递增［1］。由于黑素瘤恶性程度高，容易转移，各种治疗疗效不佳，死亡率高，自1970年以来，美国食品药物监督管理局（FDA）先后批准了达卡巴嗪（dacarbazine）和白细胞介素（IL）2用于治疗晚期黑素瘤，但两者在临床治疗的总有效率较低，分别为10%～20%和0%～8%，并不能延长患者的总生存期。2011年，美国FDA批准威罗菲尼（vemurafenib）选择性用于治疗含有BRAF V600E突变的黑素瘤的一线药物，且使患者获得良好的无病生存期和总生存期，标志着分子靶向治疗渐成为黑素瘤治疗的新趋势。

目前对于黑素瘤发病机制和治疗方法的研究已成为国内外研究热点。研究发现，恶性黑素瘤是一种异质性肿瘤，即不同人种、不同发病部位、甚至不同组织学类型，都可能存在完全不同的基因和信号转导途径异常，其中主要包括丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）途径、c-kit途径、P13K-Akt途径等［2］；其中c-kit基因异常在肢端和黏膜部位黑素瘤中最常见［3］。因此，靶向治疗药物的发明和临床应用为晚期黑素瘤患者的个性化治疗提供了新的选择，患者也可能会从中获益。目前，酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗晚期黑素瘤已有较多体外研究及临床药物观察研究，经典药物如伊马替尼（imatinib）、索拉非尼（sorafenib）等。

1 酪氨酸激酶

酪氨酸激酶蛋白是一组蛋白超家族，在肿瘤的发展过程中发挥重要作用，依据其结构、功能和位置可分为两类，受体酪氨酸激酶（RTK）和非受体酪氨酸激酶（NRTK）。这两类蛋白均参与了多种类型肿瘤的发展过程，如白血病、非小细胞肺癌、乳腺癌、胃肠道间质瘤、黑素瘤等［4］。

2 RTK和RTK抑制剂

RTK参与多种涉及细胞的增殖、分化、代谢、迁移、血管形成等方面的细胞信号通路，发挥重要作用，如参与Ras-MAPK途径、P13K-Akt途径等；RTK异常活化可导致细胞生长异常及肿瘤的发生。因其具有一定的致癌潜能，针对RTK这一靶点可为肿瘤的治疗提供较好的方向。

RTK抑制剂作为一类新的小分子蛋白，靶向作用于RTK，RTK抑制剂不同于单克隆抗体，其优点在于可穿过细胞膜，与细胞膜表面受体的胞内结构域相结合，从而发挥生物学作用，且该药物可口服给药，易于胃肠吸收［4］。

第一代RTK抑制剂主要作用于人表皮生长因子受体（HER），HER基因的过表达在实体瘤的侵袭与转移过程中发挥重要作用，其可通过调节和激活MAPK途径、PI3K-Akt途径、JAK-STAT途径等，参与调节细胞生存等一系列生物学功能。HER2基因过表达可见于25%的乳腺癌患者，且与该肿瘤的侵袭性相关，可显著缩短患者的无病生存期和总生存期。经典的RTK抑制剂主要包括吉非替尼（gefitinib）、厄洛替尼（erlotinib）、拉帕替尼（lapatinib）、卡奈替尼（canertinib）等药物。

目前，二期临床研究中使用吉非替尼治疗52例转移性黑素瘤患者，患者处于肿瘤Ⅳ期或无手术指征的Ⅲ期，Zubrod体力状态（zubrod performance status）评分≤2。给予患者吉非替尼口服，每次250mg，每日1次，每6周评价一次临床疗效。治疗后，13例（27%）患者进入稳定期，中位时间为1.4个月，总生存期中位时间为9.7个月；2例（4%）患者病情部分缓解，中位时间为10.9个月。吉非替尼在临床应用中具有较好的耐受性，但作为转移性黑素瘤患者单一疗法时，其临床疗效不佳［5］。

研究发现，厄洛替尼可以抑制PI3K-Akt途径，但在体外实验中，单独应用厄洛替尼或贝伐单抗（bevacizumab）并不能抑制黑素瘤细胞的增殖及侵袭。采用厄洛替尼与贝伐单抗联合治疗移植黑素瘤的裸鼠，与对照组比较，治疗后黑素瘤细胞增殖减弱、凋亡增加、血管生成减少。提示厄洛替尼与贝伐单抗联合治疗黑素瘤有协同作用，临床疗效尚待观察［6］。

目前拉帕替尼被批准临床用于HER2阳性的转移性乳腺癌。拉帕替尼分别作用于含/不含有ErbB4突变的黑素瘤细胞株，结果显示，其对含ErbB4突变的瘤株抑制肿瘤细胞增殖作用更明显。提示拉帕替尼可作为治疗含有ErbB4突变黑素瘤的靶向药物［7］。

卡奈替尼可在体外显著抑制黑素瘤细胞生长，抑制程度与药物浓度呈正相关；也可抑制ErbB1-3受体磷酸化，降低Akt、Erk活性，诱导细胞凋亡；其可抑制小鼠黑素瘤模型中瘤组织生长，诱导肿瘤细胞凋亡。研究提示，卡奈替尼可用于转移性黑素瘤治疗［8］。

3 多靶点酪氨酸激酶抑制剂（MTKI）

MTKI属于小分子蛋白，能抑制多种RTK及相关信号通路。多激酶血管生成抑制剂属于MTKI的一种，与多种肿瘤临床活动度相关。调节健康人体新生血管的形成和维持过程，对许多炎症、血管或肿瘤相关疾病具有重要作用。病理性血管形成可促使肿瘤细胞存活，促进肿瘤局部浸润和转移扩散。血管内皮生长因子（VEGF）、黏附分子、转录因子（如缺氧诱导因子）、信号传导分子（如Akt）等均能诱导血管形成。VEGF受体家族包括3种RTK，主要通过激活MAPK途径和PI3K-Akt途径等细胞内信号途径，与VEGF结合引起细胞内相应结构域的磷酸化和激活。目前认为，VEGF受体2为调节细胞有丝分裂、血管形成、加强VEGF渗透性的主要受体。因此，抑制VEGF介导的血管形成，可抑制肿瘤生长、浸润、转移等。经典的MTKI药物有舒尼替尼（sunitinib）和索拉非尼（sorafenib）等［4］。

舒尼替尼是一种口服MTKI药物，具有抗肿瘤和抗血管形成的作用，可选择性抑制肿瘤细胞膜表面结合的VEGF受体、血小板衍生生长因子受体、kit等，从而抑制肿瘤新生血管的形成。一项临床研究中，给予Ⅲ或Ⅳ期黑素瘤患者舒尼替尼口服，4例含kit基因突变的患者中1例获得15个月完全缓解，2例分别获得1个月、7个月部分缓解；6例含kit基因拷贝数增加或kit蛋白过表达的患者中，仅1 例获得部分缓解［9］。

索拉非尼也是一种口服MTKI药物，可抑制肿瘤增生，目前此药物治疗黑素瘤仍在Ⅰ～Ⅲ期临床观察中。一项Ⅱ期临床试验中，予37例晚期黑素瘤患者索拉非尼口服，每次400 mg，每天2次，其中有7例进入稳定期，27例获得部分缓解，无进展生存期中位时间为 11 周［10］。Ott等［11］在一项Ⅱ期临床试验中，给予转移性黑素瘤患者索拉非尼口服，每次400 mg，每天2次，治疗后，没有患者获得完全缓解，仅有11%的患者获得部分缓解或病情稳定。研究均提示，索拉非尼单独治疗黑素瘤疗效欠佳。

在一项Ⅱ期随机双盲对照的临床试验中［12］，选取101例未经化疗治疗的晚期黑素瘤患者，试验组用达卡巴嗪（第1天1 000 mg/m2，每21天为1个疗程，最多治疗16个疗程）联合索拉非尼（每次400 mg，每天2次）治疗，对照组用达卡巴嗪（剂量同前）联合安慰剂治疗。结果显示，无进展生存期中位时间试验组为21.1周，对照组为11.7周；部分缓解率试验组为24%，对照组为12%；总反应率及部分缓解期两组差异无统计学意义。治疗过程中，血液系统并发症试验组较对照组多，发生率分别为51%和35%；4例试验组患者出现中枢神经系统出血。但研究者认为，其中3例是由于疾病进展引起出血，并非药物所致。

亦有文献报道，索拉非尼联合替莫唑胺（temozolomide）治疗转移性黑素瘤，联合卡铂和紫杉醇治疗晚期黑素瘤，可获更好疗效［10］。

4 NRTK和NRTK抑制剂

NRTK属于一大组细胞溶质蛋白，主要调节细胞增殖、分化、代谢、迁移及生存等。NRTK催化ATP磷酸基团转化为酪氨酸残基，启动下游信号级联反应，引起细胞增殖、分化等。NRTK参与多种肿瘤病理生理过程，为肿瘤靶向治疗提供新方向。经典的NRTK抑制剂包括甲磺酸伊马替尼（imatinib mesilate），达沙替尼（dasatinib）等。

甲磺酸伊马替尼，通过竞争性抑制ATP结合位点，选择性阻断c-kit、PDGFR等基因表达。甲磺酸伊马替尼主要针对含kit基因突变或拷贝数增加的黑素瘤患者。

一项Ⅱ期单组开放性临床试验中［13］，给予43例含c-kit基因异常的转移性黑素瘤患者伊马替尼治疗，每次400 mg，每天1次，其中15例患者后加量至每天800 mg，随访中位时间为12个月。经治疗，无进展生存期中位时间为3.5个月，其中36.6%的患者达到6个月；53.5%的患者疾病得到控制。值得注意的是，10例获得部分缓解的患者中9例存在kit基因11号或13号外显子突变。结果显示，伊马替尼在治疗c-kit基因异常的转移性黑素瘤疗效尚可，总有效率达到23.3%；针对存在kit基因11号或13号外显子突变的患者，可能会获得更大临床收益。

另一项多中心Ⅱ期临床实验［14］，选择含c-kit基因突变或拷贝数增加的黏膜、肢端等黑素瘤患者24例，予伊马替尼口服，每天400 mg或800 mg（无其他药物治疗史）。随访中位时间为10.6个月，总有效率为29%，不同类型黑素瘤对治疗反应的差异无统计学意义；疾病总控制率为50%，含基因突变患者的疾病控制率显著高于基因拷贝数增加的患者。研究提示，伊马替尼对含c-kit基因突变的患者可能更有效。

达沙替尼参与多种实体瘤的血管形成及维持过程，可使肿瘤血管形成模式正常化，改善肿瘤间质内缺氧、酸中毒等内环境［4］。一项Ⅱ期多中心单组临床试验，选择Ⅲ～Ⅳ期黑素瘤患者39例，给予达沙替尼口服，每次100 mg，每天2次，因药物不良反应，后减量至每天2次，每次70 mg；每8周评估1次疗效。结果显示，2例患者分别获得64周和24周的部分缓解；3例患者分别获得136周、64周和28周的轻度缓解。治疗后，无进展生存期中位时间为8周，13%患者无进展生存期达6个月。1例含c-kit基因13号外显子突变患者，治疗后获得部分缓解；然而，1例含11号外显子突变患者，治疗后肿瘤仍有进展［15］。研究提示，达沙替尼在治疗晚期黑素瘤中疗效欠佳，无进展生存期较短，不良反应较常见；疗效是否与c-kit突变类型相关尚待进一步研究。

一项Ⅰ期临床试验用达沙替尼联合达卡巴嗪治疗29例转移性黑素瘤患者，因药物不良反应，达沙替尼予每次70 mg，每天2次，达卡巴嗪予每天1 000 mg/m2。治疗后总有效率13.8%，临床获益率72.4%；20.7%患者无进展生存期达6个月，12个月总生存期为34.5%。较既往研究结果，沙替尼联合达卡巴嗪治疗转移性黑素瘤疗效较满意［16］。

5 TKI的不良反应

临床中，TKI常见不良的反应为恶心、呕吐、腹泻、皮疹、骨骼关节不适、疲劳、出血、水肿、手足综合征、脱发、脱毛、黏膜炎、高血压、心脏毒性、甲状腺功能减退、肝转氨酶升高、血液系统毒性等。降低剂量可缓解部分不良反应。如出现手足综合征、疲劳、肝毒性、心脏毒性等症状时，应及时依据患者个体情况减药甚至停药［17］。

6 结语

TKI在黑素瘤治疗中应用较广，尚处于Ⅰ～Ⅲ期临床试验阶段，主要针对晚期或转移性黑素瘤患者，且疗效各有不同；单独用药疗效欠佳，部分TKI联合其他化疗药物可获得较满意的疗效。随着黑素瘤发病分子机制的深入研究，会有更多的TKI应用于黑素瘤的临床治疗，为靶向药物的研究和临床应用提供经验。

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《中国皮肤科学史》出版暨筹建“中国皮肤科博物馆”启事

一、《中国皮肤科学史》2014年出版发行。该书由陈洪铎、廖万清、张学军策划，马振友、张建中、郑怀林主编，国内外200余名知名专家共同编辑完成，文图并茂，史料翔实，是大型皮肤科史书。定价800元。

二、筹建集皮肤科史、科研、教学、书库于一体的“中国皮肤科博物馆”。这是一项功在当代、利在千秋的系统工程。为保护中国皮肤科珍贵文物，特向全国征集皮肤科文献、仪器、器械、教具、蜡模、影像等文物，对捐献、联展的人士将赠送《中国皮肤科学史》，对重大贡献者勒石记功。

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四、发布皮肤科、美容原料药、图书邮购信息，资料备索。转让马振友发明的生发和养发外用药国家专利（201210387061.9）。联系单位及人员：马振友皮肤病研究所马振友、苏荣彪，QQ386966727；手机13379033002；电话：029-62682729，4000981899，0435-4222180。

Tyrosine kinase inhibitors in molecular targeted therapy of malignant melanoma

Zhou Lu,Chen Hao*,Sun Jianfang.*Institute of Dermatology,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College;Jiangsu Key Laboratory of Molecular Biology for Skin Diseases and STIs,Nanjing 210042,China

Malignant melanoma is a heterologous tumor,and abnormalities in different genes and signal transduction pathways may result in malignant melanoma at different body sites and of different histopathological types.Development and clinical application of drugs targeting abnormal genes and signaling pathways provide new options for individualized treatment of patients with advanced melanoma.Acral melanoma is the most common type of melanoma in Chinese population,and c-kit gene is the most common abnormal gene in acral melanoma.There have been manyin vitrostudies and clinical observations on tyrosine kinase inhibitors （TKIs） targeting the c-kit gene for the treatment of patients with advanced melanoma.This review mainly introduces pharmacologic actions of 3 types of TKIs,including receptor TKIs,multitargeted TKIs and nonreceptor TKIs,as well as domestic and international advances in melanoma therapy and common adverse reactions to TKIs.

Melanoma;Tyrphostins;Molecular targeted therapy

s:Chen Hao,Email:ch76ch@163.com;Sun Jianfang,Email:sunjf57@163.com

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2015.03.011

国家自然科学基金（81102067）；江苏省自然科学基金（BK20131063）

210042南京，中国医学科学院北京协和医学院皮肤病研究所，江苏省皮肤病与性病分子生物学重点实验室［周璐（现在青岛大学附属医院皮肤科，266000）、陈浩、孙建方］

陈浩，Email：ch76ch@163.com；孙建方，Email：sunjf57@163.com

本文主要缩写：MAPK：丝裂原活化蛋白激酶，TKI：酪氨酸激酶抑制剂，RTK：受体酪氨酸激酶，NRTK：非受体酪氨酸激酶，HER：人表皮生长因子受体，MTKI：多靶点酪氨酸激酶抑制剂，VEGF：血管内皮生长因子

2014-04-29）