超脉冲CO2激光治疗结节性硬化症患者面部血管纤维瘤疗效观察

王辉 吴秋菊 吴余乐 郭丽芳 葛一平 王千秋 林彤

·论著·

超脉冲CO2激光治疗结节性硬化症患者面部血管纤维瘤疗效观察

王辉 吴秋菊 吴余乐 郭丽芳 葛一平 王千秋 林彤

目的 探讨超脉冲CO2激光治疗结节性硬化患者面部血管纤维瘤临床疗效、不良反应及复发率。方法 回顾性分析了结节性硬化面部血管纤维瘤患者36例，采用超脉冲CO2激光治疗并根据皮损类型选择治疗参数。结果 36例结节性硬化症面部血管纤维瘤患者与治疗前相比，28例患者单次治疗痊愈10例，显效10例，有效5例，无效3例，复发18例，有效率89.3%，显效率71.4%，复发率64.3%。原发皮损较少且分布较稀疏的患者疗效较好。治疗有效率与年龄、性别、病史的相关性无统计学意义（均P＞0.05）。36例患者均无永久性色素沉着、色素减退、萎缩及增生性瘢痕。结论 超脉冲CO2激光治疗结节性硬化患者面部血管纤维瘤有效，不良反应少，但容易复发。原发皮损数量少者疗效好。

激光，气体；结节性硬化症；面部；血管纤维瘤；治疗结果

结节性硬化症是一种少见的常染色体显性遗传病，可有脑、眼、皮肤、肝脏、肾脏、心、肺等多系统受累，特征性皮肤损害包括色素减退斑、甲周纤维瘤、鲨革样斑块、皮赘、咖啡斑及白发。血管纤维瘤常见于正常皮肤皮脂腺丰富部位包括鼻翼及唇周围、面颊，甚至额及眼睑。本研究主要对超脉冲CO2激光治疗结节性硬化血管纤维瘤的长期疗效及复发率进行总结，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：2005年2月至2014年5月在我科诊治的结节性硬化症面部血管纤维瘤患者36例，其中男11例，女25例，就诊年龄4～32岁，平均（17.8±6.2）岁。所有患者临床资料均符合结节性硬化症诊断标准［1］，面部皮损不典型者行病理检查确诊。皮肤为FitzpatricⅢ ～Ⅳ型。病史2～25年，平均（12.3±5.7）年。皮损均位于颜面部鼻翼及两颊。患者均签署治疗知情同意书。

图1 结节性硬化病患者治疗前后效果比较 1A：第1次治疗前；1B：第1次治疗16个月后；1C：第2次治疗8个月后

1.2 方法：

1.2.1 治疗前准备：对患者进行详细的病史采集，包括病程、典型的皮肤表现、是否曾有癫痫发作史及精神异常、眼及其他器官错构瘤表现等。选定治疗区域和部位，清洁皮肤，去除面部妆容。观察皮肤类型。征求患者同意后，拍摄患者面部正位及双侧45度斜位照片（EOS 550D，Canon，Japan）。治疗区外涂复方利多卡因乳膏（10 mg/支，每克含丙胺夫因25 mg和利多卡因25 mg，北京紫光制药有限公司）并封包1 h以上。治疗前清除表面麻醉药并以0.5%聚维酮碘消毒治疗区，医生及患者戴护目镜。

1.2.2 治疗过程：采用超脉冲CO2激光（UltraPulse EncoreTM，Lumenis）选择超脉冲治疗模式，根据患者的皮肤损害面积、隆起皮肤表面的程度，设定参数，手具在距病损皮肤正确聚焦距离下，垂直针对治疗部位，一般用能量90～150 mJ，功率1.5～3 W，由表层皮肤损伤逐层汽化，每汽化一层后用生理氯化钠液棉签擦除组织碎屑，直到病变部位基底无残留皮损组织为止。

1.2.3 治疗后护理：治疗后外涂金霉素软膏（中国医学科学院皮肤病医院制），冰块冷敷。嘱患者7 d内治疗区避免接触水并外涂金霉素软膏，避免日晒，可外涂保湿乳膏和防晒乳膏。皮损面积较大者可分次治疗。

1.2.4 疗效评价方法：患者面部皮损疗效评价标准：由于结节性硬化症发病率低，目前尚无成熟的治疗方法及随访研究，国内外尚无权威的疗效评价标准。我们将随访结果进行整理，根据治疗的美容效果与复发水平将随访结果为4类，痊愈为皮损基本完全去除，没有复发；显效为治疗后较治疗前明显改善，复发皮疹 ＜50%，或虽 ＞50%皮疹复发，但复发皮损极小，基本符合美容要求；有效为治疗后较治疗前有改善，＞50%皮疹复发，复发皮疹仍小于原皮损对面部美观有一定影响；无效为治疗后较治疗前无改善，皮疹数量和大小完全复发至治疗前水平或有严重不良反应。有效率=（痊愈例数+显效例数+好转例数）/总例数×100%；显效率=（痊愈例数 +显效例数）/总例数 ×100%。

1.3 随访：随访期为1～72个月，平均（21.8±19.1）个月。随访包括：治疗短期出现水肿、出血、炎症后色素沉着及色素减退的发生率；治疗后恢复时间；治疗后复发情况；治疗长期疗效：萎缩或增生性瘢痕发生率、永久性色素沉着或色素减退发生率以及患者有无合并脑、眼、肝脏、肾脏、心、肺等多系统受累的表现等。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0版统计学软件进行数据分析，使用Fisher确切概率法对各组有效率的差异进行比较，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

按皮损特点分类，面部皮损较多且分布密集者29例，面部皮损较少且稀疏者7例。有癫痫发作史者2例，无合并眼、肝脏、肾脏、心、肺等多系统受累表现。36例患者中35例患者面部皮损一次性治疗或分批治疗1次，1例因反复复发而治疗多次，无法进行评价。本研究设定的随访观察期限为6个月，35例患者中有7例随访时间 ＜6个月，不计入疗效及复发率统计；28例单次治疗患者痊愈10例（35.7%），显效10例，有效5例，无效3例，复发18例，有效率89.3%，显效率71.4%，复发率64.3%。25例患者经治疗后皮损较前数量减少、体积缩小（图1）。值得注意的是，在痊愈的10例中，7例均为原发皮损较少且分布较稀疏的患者。另外3例虽原发皮损较多且较密集，但由于患者考虑不良反应或经济因素选择治疗较大较明显的皮疹。仅1例患者治疗后出现面部水肿，炎症后色素减退，面部水肿在治疗后1周内消退，出现炎症后色素减退反应部位在治疗后3个月恢复正常。28例随访时间大于6个月的患者无永久性色素沉着、色素减退、萎缩或增生性瘢痕产生。2例患者治疗后全面复发，面部皮损较治疗前无改善。经Fisher确切概率法，治疗有效率与年龄、性别、病史的差异无统计学意义（均P＞0.05）。

3 讨论

血管纤维瘤为结节性硬化症特征性皮损，5岁前有85%结节性硬化症患者合并此症状，组织病理上主要表现为不规则的血管和纤维组织增生，常伴有皮肤附属器的萎缩［2］。根据其构成又可以分为以血管成分为主的血管型血管纤维瘤和以纤维成分为主的纤维型血管纤维瘤两类。

近年来，激光越来越多地应用于血管纤维瘤的治疗，从最初的氩激光［3］磷酸钛氧钾激光［4］到脉冲染料激光［5］、CO2激光［6］。铜蒸汽激光和氩激光作用表浅且均可被血红蛋白和黑素吸收，但由于对周围皮肤的非选择性热损伤导致瘢痕形成风险增加，应用越来越少。脉冲染料激光和磷酸钛氧钾激光可选择性被血红蛋白吸收封闭血管，因此，主要用于治疗较平的、以血管增生为主的皮损及修复CO2激光治疗后的红斑。CO2激光主要由水分吸收，通过加热和汽化组织内的水分去除皮损，并通过封闭皮肤小血管起到止血作用，同时降低治疗区水肿、出血及感染的风险，常用于纤维型及高度隆起型血管纤维瘤治疗，目前对其瘢痕形成风险及复发情况进行长期观察随访的研究仍较少。

我们通过对结节性硬化症患者进行随访，发现超脉冲CO2激光治疗结节性硬化症面部血管纤维瘤有效率89.3%，显效率71.4%。我们认为疗效与患者性别、接受治疗年龄、病史长短均无关，仅与面部皮损的数量分布有关，面部皮损较少且分布较稀疏患者的疗效较好，个别增生严重的大结节治疗也有效且不容易复发。面部皮损较多且分布密集的患者治疗后容易复发，但绝大部分患者仍较治疗前有改善。本研究中仅2例患者治疗无效，皮损全面复发。以上结果表明，对大多数患者来说，积极治疗仍是较好的选择。超脉冲CO2激光治疗血管纤维瘤创面恢复后基本无明显凹陷性瘢痕。

Bittencourt等［7］在使用 CO2激光治疗面部血管纤维瘤时，治疗后即刻组织病理检查发现，残留的瘤体多在真皮网状层。治疗后4个月可见上层的真皮出现纤维化，但是无法判断复发血管纤维瘤的瘤体是在纤维化的真皮中还是其下面，此时在临床上往往表现出显著的疗效。但这些纤维化的真皮成分与正常创伤修复过程中的纤维化成分不同，其能够分泌异常的纤维连接蛋白、层黏连蛋白、细胞黏合素，与细胞外基质相互作用，最终导致局部纤维化异常和皮损的复发。 Belmar等［8］对 23例接受 CO2激光（包括连续性 CO2激光和超脉冲 CO2激光）治疗的患者进行长期随访（6个月至10年）后发现，只有约1/3的患者可以保持最初的疗效，而约2/3的患者出现了不同程度的复发，平均复发时间为术后3年。我们的研究认为，经治疗后患者的复发时间多发生在治疗后1～3个月，至治疗后1年皮损基本进入稳定期，虽随时间的延长仍有复发，但过程缓慢。不同的研究所报告的复发率并不一致，提示复发率及复发严重程度可能是由于遗传性皮肤病本身的特点所致，与治疗参数无关［7］。

近年有学者应用长脉宽Nd:YAG激光［9］进行治疗，Nd:YAG激光主要被血红蛋白吸收，且作用深（可达7～10 mm），能作用于真皮深部的血管，造成热凝固效应。治疗时将光斑点阵式排列，避免重叠和大片组织坏死，未受损伤的表皮细胞可迁移到微损伤区使表皮迅速修复。另外，也有学者尝试联合电灼、点阵激光、染料激光治疗［10］或联合应用CO2激光、饵激光、染料激光［11］进行治疗，均取得一定疗效。除激光治疗外，口服及外用的雷帕霉素已被试用于结节性硬化症的治疗［12-13］。结节性硬化症的发病与9号和16号染色体上的TS1和TS2基因突变有关，突变的基因激活雷帕霉素靶蛋白导致各系统损伤，雷帕霉素作为雷帕霉素靶蛋白的抑制剂对该病治疗有效，但长期疗效及副作用还有待于进一步观察。

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Efficacy of ultrapulse carbon dioxide laser for the treatment of facial angiofibroma in patients with tuberous sclerosis:an observatioal study

Wang Hui,Wu Qiuju,Wu Yule,Guo Lifang,Ge Yiping,Wang Qianqiu，Lin Tong.Institute of Dermatology,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Nanjing 210042,China

ObjectiveTo estimate the clinical efficacy and adverse effects of ultrapulse carbon dioxide laser for the treatment of facial angiofibroma in tuberous sclerosis patients,and to observe the recurrence of facial angiofibroma in the patients after treatment with ultrapulse carbon dioxide laser.MethodsThirty-six tuberous sclerosis patients with facial angiofibroma were enrolled in this study.Ultrapulse carbon dioxide laser （Ultrapulse Encore） was used for the treatment of facial angiofibroma in these patients.Laser parameters were selected according to the type of skin lesions.ResultsFinally,28 patients who

single irradiation treatment and completed 6-month follow up were evaluated for efficacy and safety.Of the 28 patients,10 were cured,10 showed marked response,5 response,3 no response,and 18 experienced recurrence,with the response rate,marked response rate and recurrence rate being 89.3%,71.4%and 64.3%respectively.Patients with a relatively small number of sparsely distributed primary lesions showed a relatively good response.There was no significant correlation between the response rate and patients′age,gender or medical history （allP＞ 0.05）.No permanent pigmentation,depigmentation,atrophy or hyperplastic scar was observed in any of these 36 patients.ConclusionsUltrapulse carbon dioxide laser is effective for the treatment of facial angiofibroma in tuberous sclerosis patients with few adverse effects but high recurrence risk.There seems to be a relatively good response to ultrapulse carbon dioxide laser in patients with a small number of primary lesions.

Lasers,gas;Tuberous sclerosis;Face;Angiofibroma;Treatment outcome

Lin Tong,Email:ddlin@hotmail.com

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2015.03.002

210042南京，中国医学科学院北京协和医学院皮肤病研究所

林彤，Email:ddlin@hotmail.com

2014-07-14）