18F-FDG PET/CT对非恶性淋巴结病变的应用价值探讨

王艳丽，房娜，曾磊，丁伟，高山，崔新建

(青岛市中心医院PET/CT中心，山东 青岛 266042)



18F-FDG PET/CT对非恶性淋巴结病变的应用价值探讨

王艳丽，房娜，曾磊，丁伟，高山，崔新建

(青岛市中心医院PET/CT中心，山东 青岛 266042)

目的 提高对非恶性淋巴结病变18F-FDG PET/CT表现的认识。方法 收集17例非恶性淋巴结病变的病人，其中结节病10例，坏死性淋巴结炎1例，淋巴结结核5例，梅毒性淋巴结炎1例。根据18F-FDG PET/CT图像所示的病灶累及部位、分布特点、大小、密度、形态、最大标准摄取值(SUVmax)总结其特点。结果 10例结节病均有纵隔及双肺门淋巴结对称性累及，淋巴结结核及坏死性淋巴结炎病灶分布无明显规律可循，梅毒性淋巴结炎累及双侧腹股沟淋巴结。淋巴结病灶大小1.0～5.5 cm，CT值30～55 Hu，内均无钙化，密度较均匀，未见明显低密度坏死液化区。病变淋巴结FDG代谢均明显增高，早期显像SUVmax为2.1～19.5，注药后2 h延迟显像SUVmax为2.1～21.0，滞留指数为0～21.2%。PET/CT正确诊断11例，误诊6例。结论18F-FDG PET/CT可以准确、灵敏反映淋巴结病变的全身分布及病灶的18F-FDG代谢情况，但不能鉴别高18F-FDG摄取的淋巴结良恶性；除典型结节病外，其他的高代谢淋巴结良恶性鉴别常需要依靠病理学结果。

正电子发射断层显像术；氟脱氧葡萄糖F18；淋巴结；诊断

18F-FDG PET/CT已经在国内外被广泛应用于肿瘤的诊断及鉴别诊断、已知恶性肿瘤的分期、查找原发灶、监测恶性肿瘤的疗效及复发等方面，然而随着临床应用的不断增多，越来越多的证据表明，18F-FDG并非只被恶性肿瘤摄取，很多良性病变及正常组织均可出现不同程度的18F-FDG摄取，在一定程度上造成18F-FDG PET/CT误诊。本文收集我中心5年来非恶性淋巴结病变18F-FDG PET/CT显像阳性的病例，分析其PET/CT影像特点，寻找规律，以期为非恶性淋巴结病变的正确诊断提供一定的参考。

1 资料和方法

1.1一般资料

2007年6月—2012年11月，我中心行PET/CT全身检查的病人中，经最终随访证实为非恶性淋巴结病变的病人17例，其中男2例，女15例，年龄22～63岁。临床症状:无症状意外发现者4例，发热者5例，咳嗽、胸闷者3例，背部及关节疼痛者2例，上腹部不适、恶心、厌食者3例。肿瘤标志物相关检查均正常。

1.2检查方法

受检者禁食4～6 h，可饮水1 000 mL，注射前测定身高、体质量、血糖浓度，将血糖浓度控制在11.1 mmol/L以下。采用德国西门子公司Biograph 16 PET/CT，显像剂18F-FDG由美国CTI公司RDS111回旋加速器及FDG4合成模块生产，pH值6.0～7.0，放化纯度>95%。18F-FDG注射剂量按3.70～5.55 MBq/kg计算，一般静脉注射370～740 MBq。安静、避光、平卧1 h后行全身PET/CT显像，注药后2 h行病灶明显部位的延迟显像。病人平静呼吸，应用16排螺旋CT由颅底至股骨中段行断层扫描，扫描条件为120 kV、50 mAs、0.5 s/r、螺距1.5、层厚5 mm、层间距3 mm、矩阵512×512；PET发射扫描采用3D模式，矩阵128×128，一般采集5～7个床位，延迟显像为病变明显部位1个床位，每个床位2.5 min。采用有序子集最大期望值法(OSEM)进行迭代重建，利用CT断层扫描数据对PET图像进行衰减校正(CTAC)，把校正后的PET图像与CT图像进行融合。图像融合由syngo CT workplace-IES工作站自动完成。

1.3PET/CT图像分析

经两位有经验的PET/CT诊断医师共同阅片。CT图像评价淋巴结的大小以短径大于1.0 cm为阳性，观察病灶内有无钙化及密度是否均匀，有无液化坏死区。颈部及纵隔淋巴结的18F-FDG摄取值高于纵隔血池认为是阳性，高密度的淋巴结(淋巴结的密度高于纵隔血管的密度并且在平扫CT断层上CT值大于70 Hu)不论18F-FDG摄取程度如何均认为是良性[1-2]。对于双侧对称的气管旁和肺门或叶间淋巴结18F-FDG摄取程度相似，或者纵隔淋巴结和对称的肺门或叶间淋巴结18F-FDG摄取程度相似，均可以认为是良性的，尽管这些淋巴结CT值可能低于70 Hu[3]。腹部淋巴结以高于肝脏的18F-FDG摄取为阳性。所有病灶皆勾画感兴趣区(ROI)并测量最大标准摄取值(SUVmax)，分别记录同一病例病灶的最低及最高SUVmax；计算滞溜指数(RI)，RI=(SUVdelayed-SUVearly)×100/SUVearly。

2 结 果

①结节病：10例，均为女性，年龄41～63岁。均有纵隔及双肺门淋巴结对称性累及(图1A、B)，锁骨上淋巴结累及者6例，内乳区淋巴结累及者1例，肺内累及者8例(图1C)。②坏死性淋巴结炎：1例，女，58岁。右颈部、右侧锁骨上、右侧锁骨下、右侧腋窝、右侧腹股沟、双侧髂血管走行区淋巴结累及(图1D)。③淋巴结结核：5例，男1例，女4例，年龄22～61岁。双肺门、双颈部、右侧颌下、纵隔、盲肠周围淋巴结累及者1例，右肺门、右侧锁骨上、纵隔淋巴结累及者1例，左颈部、双侧锁骨上、纵隔、左腋窝淋巴结累及者1例，左颈部、左侧锁骨上、纵隔、腹膜后、腹腔多发淋巴结累及者1例，纵隔、腹腔、腹膜后、肝周淋巴结累及者1例。④梅毒性淋巴炎：1例，男，42岁。双侧腹股沟淋巴结累及。

A～C：非干酪性肉芽肿病人，女，48岁，干咳、胸闷1月，低热1周；支气管镜检查未见肿瘤征象，肺泡灌洗液未见抗酸杆菌及肿瘤细胞；PET/CT显示双侧锁骨上、纵隔、双肺门淋巴结对称性增大并FDG代谢增高(图中从左至右分别为PET图像、CT横断图像、PET/CT融合图像)，SUVmax为3.2～13.9，注药后2 h延迟显像SUVmax为3.5～14.2，双肺内多发直径为1.3 cm以内的小结节影(箭头所示)，呈FDG代谢增高，SUVmax为8.0，注药后2 h延迟显像SUVmax为8.5。D：组织细胞坏死性淋巴结炎病人，女，51岁，断续高热1周，消瘦、厌食，体检右侧腋窝区、右侧锁骨上淋巴结增大；PET/CT示右颈部、右侧锁骨上及锁骨下区、右侧腋窝、右侧腹股沟、双侧髂淋巴结区多发直径为1.0～2.6 cm增大淋巴结，呈FDG异常代谢增高，SUVmax为3.8～8.2，注药后2 h延迟显像SUVmax为3.9～8.6。

图1 非干酪性肉芽肿和组织细胞坏死性淋巴结炎病人PET/CT检查

淋巴结内均无钙化，密度较均匀未见明显低密度坏死液化区，CT值30～55 Hu；代谢情况：累及淋巴结均明显FDG代谢增高，早期显像SUVmax为2.1～19.5，注药后2 h延迟显像SUVmax为2.1～21.0，滞留指数为0～21.2%。结节病肺内累及病灶早期显像SUVmax、延迟显像SUVmax、RI分别为1.7～10.0、1.8～11.2、0～12%。见表1。

PET/CT正确诊断11例(10例为结节病，1例梅毒性淋巴结炎PET/CT诊断为炎性淋巴结)，误诊6例(坏死性淋巴结炎1例和结核5例均误诊为淋巴瘤)。

表1 不同病变早期显像和延迟显像SUVmax、RI、病灶直径范围

病变早期显像SUVmax延迟显像SUVmaxRI(χ/%)病灶直径范围(d/cm)结节病2.1～19.52.1～21.00 ～7.11.0～3.6淋巴结结核3.0～16.53.2～20.06.7～21.20.9～5.5坏死性淋巴结炎3.8～8.23.9～8.62.6～4.91.0～2.6梅毒性淋巴结炎3.4～5.63.5～6.32.9～12.50.9～2.3

3 讨 论

目前，世界范围内应用最广泛的PET/CT示踪剂是18F-FDG。恶性肿瘤的能量代谢、核酸代谢异常，摄取和滞留18F-FDG为正常细胞的数十至数百倍，可以在PET/CT显像时表现为与正常组织相比明显的异常放射性浓聚，因此在肿瘤的诊断及鉴别诊断、已知恶性肿瘤的分期、查找原发灶、监测恶性肿瘤的疗效及复发等方面均有着非常大的优势。然而，18F-FDG并非肿瘤特异性示踪剂，一些良性病变尤其是炎性病变可以异常摄取18F-FDG，其机制不十分清楚，可能与粒细胞、单核细胞在受到刺激时利用葡萄糖作为能源，纤维母细胞在其增殖时也利用葡萄糖有关[4]。

结节病是一种病因不明的可以影响身体各个系统的、以非干酪性肉芽肿为病理特征的慢性疾病，大部分病例具有自限性，如果不治疗仍有5%的病死率[5]。LEWIS等[6]首先发现并报道了2例结节病的18F-FDG高摄取。如果没有了解足够的病史和其他相关信息，结节病经常被误诊为恶性病变如淋巴瘤。张悦等[7]报道1例结节病误诊为淋巴瘤。关志伟等[8]研究认为，结节病18F-FDG PET/CT影像特征为：常呈18F-FDG高摄取；可累及淋巴结和结外脏器，胸部淋巴结累及可表现为典型的双肺门和纵隔多发淋巴结对称性累及，也可表现为非对称性累及，胸外淋巴结以盆、腹腔淋巴结累及较常见；结外脏器累及常见于肺部，少见于脾脏、肝、神经系统等。对于病变范围广泛的结节病应注意与淋巴瘤鉴别。本文10例结节病病人中肺累及率80%，胸部受累淋巴结呈对称性分布率为100%。

随着结核的发病率逐年升高，淋巴结结核在临床上也能遇到，因为结核的增殖阶段病理上可以见到炎性细胞浸润及纤维细胞形成，且两种细胞在增殖时也利用葡萄糖致其在18F-FDG PET/CT显像时呈现假阳性。李亚军等[9]报道1例颈淋巴结结核

18F-FDG PET/CT误诊为淋巴瘤。刘桂超等[10]研究结果显示，结核性病灶中FDG呈不同程度浓聚，SUVmax范围为1.7～17.4，与恶性肿瘤的FDG摄取有一定的重叠。尽管双时相显像可用于鉴别诊断良恶性病变，但结核病的延迟显像SUVmax值也可以增加，且增加幅度类似于恶性病变[11]。本文5例淋巴结结核均误诊淋巴瘤，2例病人临床表现有不同程度的发热病史，淋巴结无痛性增大，与淋巴瘤在临床上有重叠，鉴别困难，需要病理学检查确诊。从文献报道及本文结果可以看出，淋巴结结核在影像学上很难正确诊断，单凭SUVmax很难鉴别结核性病变和恶性病变。近年来有研究表明，18F-FDG与11C-胆碱、18F-脱氧核苷酸、11C-乙酸等多种示踪剂联合显像可反映病灶的不同生物学特征，协助鉴别炎症与肿瘤，但尚未广泛应用于临床。

黄中柯等[12]报道18F-FDG符合线路显像梅毒性淋巴结炎误诊1例。本文病例观察到双侧腹股沟淋巴结对称性轻度增大并18F-FDG摄取增高，我们首先考虑炎性，但当时忽视给病人仔细查体，未发现生殖器“下疳”，后回顾性分析PET/CT图像发现外生殖器异常18F-FDG摄取增高，相应CT变化不明显(病变较浅表)。故当发现双侧腹股沟区淋巴结增大并18F-FDG摄取增高时要仔细进行体检，尤其是检查生殖器区有无异常。

坏死性淋巴结炎又名组织细胞性坏死性淋巴结炎，是一种非肿瘤性淋巴结增大性疾病，属淋巴结反应性增生病变。该病病人多见于青春期，10～30岁常见[13]，偶尔也有老年人，女性多见。 有文献报道了18F-FDG摄取增高的坏死性淋巴结炎误诊病例，认为其与淋巴瘤鉴别困难[14-19]。本文1例坏死性淋巴结炎误诊为淋巴瘤，病人临床表现均有持续的超过2周的高热，临床治疗效果不明显，同时伴有淋巴结增大、轻度压痛，呈明显18F-FDG摄取增高，延迟显像持续升高。坏死性淋巴结炎与淋巴瘤在临床和影像学上重叠较多，常需病理学诊断。

KUBOTA 等[20]研究结果表明，大多数恶性病变包括原发性肺癌、纵隔淋巴结转移、淋巴瘤都表现为18F-FDG高摄取而且2 h延迟显像摄取均增高，而一些良性病变(结节病除外)表现为2 h延迟显像摄取减低，延迟显像较早期显像有更高的敏感性。但KIM等[21]的观点正相反，他们认为KUBOTA 等提到的良性纵隔淋巴结在注药后2 h18F-FDG摄取持续升高而不减低，在结核流行的地区，SUV值的升高和RI不能有效鉴别高18F-FDG摄取的纵隔淋巴结的良恶性。本文病例均有病变明显部位的2 h延迟显像，延迟显像SUVmax均升高，与KIM等的结果相同。

综上所述，应该正确认识并面对18F-FDG PET/CT的假阳性，当出现双侧肺门对称性淋巴结增大并18F-FDG摄取增高时应仔细询问病史及复习相关临床资料，想到结节病的可能；当出现其他部位无规律可循的淋巴结增大并18F-FDG高摄取时，临床体检、病史及相关的临床资料的复习对鉴别诊断非常重要，要想到相应的鉴别诊断疾病并为临床提供活检阳性率较高的部位，以提高活检阳性率。

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(本文编辑 马伟平)

APPLICATION VALUE OF

18F-FDG PET/CT IN NON-MALIGNANT LYMPH NODE LESIONSWANGYanli,FANGNa,ZENGLei,DINGWei,GAOShan,CUIXinjian

(The Center of PET/CT, Qingdao Central Hospital, Qingdao 266042, China)

ObjectiveTo deepen the understanding of18F-FDG PET/CT manifestations in patients with non-malignant lymph node lesions (NMLNL).MethodsClinical data of 17 patients with NMLNL were collected in this study, of which, 10 with sarcoidosis, one with necrotizing lymphadenitis, five with lymphatic tuberculosis, and one with lymphadenitis syphilitica. The characteristics of the lesions were summarized according to PET/CT imaging in regard to the involved area, features of distribution, size of the lesions, density, form, and SUVmax.ResultsIn the 10 cases of sarcoidosis, the mediastinal lymph nodes and hilar lymph nodes were symmetrically involved, in those with lymphatic tuberculosis or necrotizing lymphadenitis, no obvious re-gularity of its distribution was found, and bilateral inguinal lymph nodes were involved in syphilitic lymphadenitis cases. The size of lymph nodes ranged 1.0-5.5 cm, the value of CT was 30-55 Hu. The density was homogeneous, no calcification and necrosis were noted. All the diseased lymph nodes showed increased metabolism of18F-FDG significantly, the SUVmax in the early stage was 2.1-19.5, the delayed scan was 2.1-21.0, and the RI was 0-21.2%. A correct diagnosis of PET/CT was made in 11 cases and six were misdiagnosed.Conclusion18F-FDG PET/CT can accurately and sensitively reflect systemic distribution of diseased lymph nodes, but cannot identify those with high uptake of18F-FDG in benign and malignant lymph nodes, except typical sarcoidosis. The identification of other high-metabolism benign-or malignant-lymph nodes often needs to be done by pathology.

positron-emission tomography; fluorodeoxyglucose F18; lymph nodes; diagnosis

2014-05-30;

2014-09-28

王艳丽(1975-)，女，硕士，主治医师。

R445.3

A

1008-0341(2015)02-0186-04