钢板内固定治疗跟骨粉碎性骨折的效果

马仲锋，王心宽

(北京市通州区中西医结合医院骨二科,北京 101100)



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钢板内固定治疗跟骨粉碎性骨折的效果

马仲锋，王心宽

(北京市通州区中西医结合医院骨二科,北京 101100)

目的 探讨跟骨钢板内固定治疗跟骨粉碎性骨折的效果。方法 对56例Sanders分型Ⅱ～Ⅳ型跟骨粉碎性骨折病人行切开复位钢板内固定，随访观察治疗结果。结果 所有病人均获得随访，时间3～36个月，平均18个月。迟发感染1例，术后3个月取出内固定，经多次换药愈合；延迟愈合6例。按Maryland足部疗效评价标准，优31例，良19例，可5例，差1例，优良率89.29%。结论 切开复位钢板内固定治疗跟骨粉碎性骨折能有效恢复跟骨高度和宽度，获得解剖复位，是治疗跟骨粉碎性骨折的有效方法。

跟骨；骨折；骨折固定术,内

跟骨骨折是临床常见下肢骨折，多为暴力所致，约占全身骨折的2%[1]，75%为关节内骨折。2009年4月—2012年3月，我们对56例跟骨粉碎性骨折行切开复位钢板内固定治疗，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

跟骨粉碎性骨折病人56例，均为男性，年龄18～55岁，平均42岁。左侧21例，右侧33例，双侧2例，均为闭合骨折。致伤原因：高空坠落伤47例，车祸或砸伤9例。骨折根据Sanders分型标准[2]，Ⅱ型23例，Ⅲ型32例，Ⅳ型1例。均行跟骨侧轴位X线片及三维重建CT检查明确诊断及分型，术前应用本院研制活血消肿药筋原散外敷，于伤后4～12 d (平均7 d)行手术治疗。

1.2手术方法及术后处理

病人取侧卧位，腰麻联合硬膜外麻醉或全麻，采用跟骨外侧微弧形切口或跗骨窦切口，全层切开直达跟骨外侧壁，行骨膜下剥离，保护腓肠神经及腓骨长短肌腱及腱鞘，充分显露距下关节及跟骰关节。进行撬拨复位，克氏针临时固定于距骨，翻转跟骨外侧壁，复位跟骨后关节面，恢复Bohler角。术中可进行跟骨双侧挤压，纠正跟骨变宽畸形。选用合适的跟骨外侧钢板，拧入螺丝钉。检查距下关节的活动，“C”形臂X线机透视证实骨折复位良好、钢板固定和螺钉的长度合适，关闭切口。均不放引流。

病人术后常规使用抗生素治疗1～3 d。抬高患肢，24 h后开始足趾被动活动，疼痛可忍受即可行踝关节主动活动锻炼，8～12周后视骨折愈合情况渐负重功能锻炼。内固定物常规在1年后移除。

1.3疗效评定标准

对病人进行随访，随访内容包括患肢有无疼痛、功能恢复、X线片所示骨折愈合情况。应用Maryland评分标准[3]对疼痛及功能进行评价：优，90～100分；良，75～89分；可，50～74分；差，低于50分。

1.4治疗结果

术后切口均未放引流，部分渗血较多，可持续5～10 d，最长1例达19 d，定期更换敷料保持切口干燥。本组1例术后3个月出现迟发感染，行内固定取出+清创术，经多次换药后愈合。切口延迟愈合6例，经多次清创换药后愈合。术后无病人出现腓肠神经损伤症状。病人均得到随访，随访时间3～36个月，平均18个月。按Maryland足部评分标准，优31例，良19例，可5例，差1例，优良率89.29%。X线检查显示，病人术前跟骨粉碎，关节面塌陷，Bohler角变小；术后跟骨高度恢复，关节面平整，Bohler角恢复(图1)。

图1 跟骨粉碎性骨折病人手术前后X线片

2 讨 论

跟骨骨折多为关节内骨折，其损伤多为直接暴力所致，骨折类型复杂，通常认为其功能恢复较差，容易导致残疾[4]。以前均采取非手术方法治疗，包括手法整复、石膏外固定等，部分病人出现关节僵硬，遗留功能障碍；远期可出现创伤性关节炎，遗留关节疼痛，部分病人出现足弓塌陷致扁平足，严重者出现肢体短缩畸形、跛行等，影响生活质量。手术治疗效果满意，不同手术入路、内固定方式各有优缺点[5]。近年来，各种内固定器械相继问世并不断更新，手术方法亦不同，包括克氏针固定、撬拨复位空心钉固定、外侧钢板内固定、双侧钢板固定、外固定架固定等，效果各异。李玉椿等[6]应用外固定架治疗效果满意。目前，对Sanders分型Ⅰ型病人大多采取非手术治疗，Ⅱ～Ⅳ型骨折采取手术治疗，术后恢复良好。对于Ⅳ型骨折，由于骨折粉碎严重，术中难以内固定，手术效果差，多采用距下关节融合术[7]。跟骨骨折病人术前均行跟骨侧轴位X线片检查及三维重建CT检查，以明确诊断分型，了解骨折块大小及移位情况。闭合性骨折均应在水肿消退或接近消退后再行内固定手术[8]。李玉椿等[6]认为应在1周后足跟外侧皮肤皱褶阳性后行手术治疗。

跟骨骨折手术治疗适应证：关节内骨折关节面塌陷超过2 mm，Bohler角变小≤15°，跟骨变宽≥10 mm，跟骨高度降低≥15 mm。已有研究结果显示，切开复位内固定治疗Ⅱ型跟骨关节内骨折效果优于闭合复位方法[9]。目前，对Ⅱ～Ⅳ型跟骨骨折，钢板内固定已成为首选治疗方式。跟骨关节内骨折的内固定治疗目的是恢复跟骨高度、宽度，复位距下关节、Bohler角，恢复跟骨的生理解剖。跟骨外侧壁比较平坦，行外侧入路钢板内固定创伤小，术中克氏针撬拨复位，并进行跟骨双侧挤压，能有效恢复跟骨高度、宽度，复位距下关节，减少并发症。手术要点 ：①采用骨膜下剥离，不用电刀，降低术后皮肤延迟愈合及不愈合率；②术中必须恢复腓骨下间隙，解除对腓肠神经及腓骨长短肌腱及腱鞘的压迫；③术中恢复跟骨宽度、高度及距下关节面的完整性，达到解剖复位。

跟骨内骨缺损较大者可行植骨治疗。大部分Ⅱ～Ⅳ型跟骨骨折，距下关节后关节面及体部骨质压缩、塌陷明显，复位后造成骨缺损，复位后的骨折块不能获得有效的支撑，植骨尤其重要[10]。对于骨缺损较多、复位后遗留空腔者均应植骨[11]。多数学者认为，跟骨内骨缺损达2 cm3或螺钉固定不能维持后关节面的平整时需行植骨，采用人工骨或自体骨植骨愈合均较好。自体骨由于取骨时增加创伤，已被人工骨代替，但应用人工骨增加病人费用，且有增加感染的风险。SCHILDHAUER 等[12]报道，切开复位内固定结合磷酸钙骨水泥治疗关节面塌陷的跟骨骨折，术后病人能够早期功能锻炼，3周即可负重行走。而LONGINO等[13]认为，植骨与否对骨折复位、术后X线及功能并无明显影响，实际手术时植骨并不常用。本组有5例病人植入人工骨，长期随访，多次行X线检查，显示术后愈合情况与未植骨者无明显差异。

外侧钢板内固定治疗跟骨粉碎性骨折有以下优点：①钛钢板形状各异，适用于各种类型跟骨骨折；②钛钢板体积小，薄，能根据跟骨外侧壁形状塑形，减少内植物置入后皮肤张力过高带来的并发症，如切口延迟愈合、不愈合、皮肤感染坏死等；③钛钢板为钛合金，金属表面经过纯化处理，人体内组织相容性好，不易发生体内电解使内固定松动，减少断钉、断板概率；④因跟骨多为松质骨，螺钉把持力弱，尽可能将螺钉固定在不易再移位及骨皮质较厚的骨块上，尤其是载距突[14]；⑤锁定钛钢板尚能提供有效框架支撑，为恢复跟骨高度及植骨提供有效载体；⑥术后可早期功能锻炼，减少关节僵硬等并发症的发生，避免因畸形致后期手术。

钢板内固定治疗跟骨粉碎性骨折术后并发症主要有：伤口感染，伤口皮缘坏死、延迟愈合，复位不良或骨折再移位，腓肠神经及腓骨长短肌腱损伤，术后遗留疼痛，远期创伤性关节炎，外踝下、前踝撞击征。本组病例迟发感染1例，延迟愈合6例，术后并发症的发生率为12.5%，Maryland评分优良率89.29%，效果良好。延迟愈合及感染病例切口通过定期换药均能愈合，但相对时间较长，最长达43 d。李振宇等[15]应用VSD后清创修复，15～24 d创面愈合，效果良好，值得借鉴。

跟骨外侧钢板内固定治疗跟骨粉碎性骨折，能够有效恢复跟骨高度和宽度，达到解剖复位，减少跟骨变宽畸形、肢体短缩畸形、扁平足畸形等并发症的发生，是治疗跟骨粉碎性骨折的有效方法。

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(本文编辑 黄建乡)

2014-03-09；

2014-11-21

马仲锋(1976-)，男，主治医师。

R683.42

B

1008-0341(2015)02-0236-02