双臂外固定支架结合有限内固定治疗胫骨近端开放性粉碎性骨折的疗效分析

刘寒江

(郑州市骨科医院 河南郑州 450052)

胫骨近端开放性粉碎性骨折多系高能量创伤，临床上较为常见。由于合并软组织损伤，传统的切开复位钢板内固定常出现创口感染、皮肤坏死及骨、钢板外露，导致多次手术，常残留膝关节功能障碍。2008年10月至2012年2月郑州市骨科医院利用双臂外固定支架治疗37例胫骨近端开放性粉碎性骨折，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年10月至2012年2月郑州市骨科医院收治的胫骨近端开放性粉碎性骨折患者37例，其中男26例，女11例;年龄17～68岁，平均(41.3±9.5)岁;致伤原因:交通伤21例，高坠伤11例，重物砸伤5例。开放性创口按照Gustilo分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型20例，ⅢA型7例，ⅢB型6例。胫骨近端骨折根据 AO分型:A3.1型1例，A3.2型5例，A3.3型8例，C1.1型2例，C1.2型3例，C1.3型7例，C2.2型1例，C2.3型2例，C3.1型1例，C3.2型3例，C3.3型4例。本组病例伴头、胸腹部等全身其他脏器损伤者6例，合并腰椎骨折、跟骨骨折各1例。所有患者术前均签署知情同意书。

1.2 手术方法 采用连续性硬膜外阻滞或全身麻醉，行创口彻底清创。对于粉碎、游离的较大骨折块，以碘伏浸泡15 min后回植原处。C形臂透视下进行骨折复位。使胫骨近端主要骨折块基本复位，恢复下肢力线。胫骨近端复位后残留的较大骨质缺损，取自体髂骨植骨。于胫骨平台关节面下1～3 cm处平行关节面植入两枚交叉骨圆针，两针交角60°～80°，其交叉点尽可能位于胫骨干骺端平面中心。胫骨骨折远段植入2～4枚骨圆针，各针间距6～10 cm，置针应位于胫骨矢状面中部。逐次于骨圆针上安装胫骨近端弧形固定夹及远端矩形固定夹，骨折复位满意后锁紧各固定夹。对于胫骨近端严重塌陷的粉碎性骨折，如麻醉下检查膝关节固定不稳，则需行跨膝关节外固定。待术后4～8周根据胫骨近端骨折愈合情况，拔除股骨髁上骨圆针，调整外固定支架双侧纵螺杆长度，进行膝关节功能锻炼。

1.3 术后处理 常规应用抗生素预防感染1～2 d。合并皮肤、软组织缺损者行VSD负压吸引术，待条件许可时，Ⅱ期植皮或行皮瓣转移覆盖创面。定期清除外固定支架针孔处痂皮及分泌物，保持其清洁、干燥。术后待疼痛缓解后，扶拐患肢部分负重行走。定期复查患肢X线，确定完全负重及拆除外固定支架时间。

1.4 疗效评定 根据患者X线片确定骨折愈合时间。膝关节功能按照Rasmussen评分标准［1］:根据膝关节疼痛、伸膝受限程度等进行评估，优≥27分;良:20～26分;可:10～19分;差:6～9分。

2 结果

本组37例患者均获得随访，时间6～29个月，平均13.4个月。所有骨折均获得愈合，愈合时间5～9个月，平均为6个月。5例针孔处感染，经对症治疗后治愈。无骨折不愈合、外固定支架松动等并发症发生。根据Rasmussen评分:优11例，良19例，可6例，差1例，优良率为81.08%。

3 讨论

3.1 优点及不足 胫骨近端开放性粉碎性骨折往往合并较为严重的软组织损伤，传统的切开复位钢板内固定治疗，进一步软组织剥离加重局部损伤，易出现创口感染、钢板外露、骨折延迟愈合及不愈合等并发症。外固定支架因具有创伤小、便于调整、利于软组织损伤修复等优点，在四肢开放性骨折中广泛应用。传统的单臂外固定支架属于偏心固定，在治疗骨折过程中易因受力不均而出现固定物松动、骨折断端移位等缺点［2］。应用包括Ilizarov在内的环形外固定支架治疗胫骨近端骨折可取得良好疗效［3－5］，但其手术操作繁杂、学习曲线长限制了其在临床应用。利用间接复位技术，通过牵引对骨折块纵向牵拉和侧方挤压，使骨折复位和下肢力线恢复［6］。其无需显露骨折断端，减少局部软组织损伤，利于骨折愈合。通过术中的持续牵引，避免胫骨平台复位后的再移位，简化了手术步骤［7］。该术式通过三维立体固定，受力更均匀，抗旋转、抗剪切力明显增加［8］。对于胫骨近端严重塌陷的粉碎性骨折，超关节外固定支架可利用关节周围的关节囊、韧带及肌腱等软组织牵张协助复位，可有效维持关节结构的稳定［9］。结合有限内固定，为骨折愈合提供了优良的生物力学支持［6］。双臂外固定支架的固定夹可在双侧纵螺杆上轴向移动，实现胫骨近关节的短力臂固定，具有轴向加压及延长的双重功能［10］。在临床应用中，可根据骨折愈合情况进行断端间加压固定，或由静力性改为动力性固定，以加速骨折愈合［11］。由于拆除外固定支架后，暴露的针眼将增加深部感染风险，且患者需较长时间带架活动、日常生活受限、钉道护理繁琐暴露了其不足之处。

3.2 注意事项 术中C臂辅助下骨圆针应自外向内于腓骨颈上方植入，避免腓总神经损伤。胫骨远端应自内向外植入，避免损伤胫后血管神经束。确保胫骨近端骨圆针距关节面平面至少1.0 cm，防止其穿入关节腔造成软骨或其他组织损伤。不要反复穿针致局部骨质受损，造成针－骨界面不稳，继而出现外固定支架松动。术区保持适当张力，避免皮肤过紧致压迫性坏死。定期清洁外固定针孔处痂皮及分泌物以防止感染。

双臂外固定支架操作简单，固定牢靠，利于早期进行患肢功能锻炼，且价格低廉，方便拆除，减少了患者的诊疗费用。本研究属回顾性分析，样本量少，随访时间短，远期疗效仍需前瞻性及积累更多病例资料、长期随访研究进一步明确。

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