酸甘柔痉法治疗上消化道重建与化疗期呕吐的证治研究
河北工程大学附属医院李彤中李筠青(邯郸 056002)
提要上消化道重建后胃切除综合征和化疗期呕吐病因涵盖多种因素,在病机分析时常涉及的病因有胃腑受创伤及阴血、术后受纳失司阴津生成不足、胃腑受化疗药攻伐津血受损,阴津在此三个受损环节的基础上失其滋润宗筋之能,阴血津液受损是发病根本;此时,经筋受创、经筋受牵拉刺激、食物刺激、化疗药物刺激等诸因素相继作用于已失濡润的胃体经筋,故经筋痉挛、胃气反作而为呕恶之症。阴血津液受损、经筋拘急而致胃腑拘急、通降失司而致呕吐发作为此时期呕吐的病因病机;中药性味及现代药理研究表明酸甘之味相合甘草有滋阴、益津、养血、柔润、舒筋、缓急、止痉之效。因此,确立酸柔甘润,濡筋缓痉,厚土止呕的酸甘柔痉法治疗上消化道重建及化疗期呕吐。
关键词酸甘柔痉;上消化道肿瘤;呕吐;木瓜止痉汤;上消化道重建;化疗;经筋痉挛;外敷法
上消化道恶性肿瘤“祛邪”手术后上消化道重建出现的反流性食管炎、呕吐、倾倒综合征、消化和吸收不良、腹泻、上腹闷痛等胃切除后综合征一直困扰临床;化疗后恶心呕吐也是肿瘤化疗常见的副作用。上消化道重建后由于胃切除综合征、患者术后虚弱、化疗产生的恐惧、焦虑等不良情绪等综合因素,降低了肌体的耐受能力,易导致呕吐,患者因此会延迟甚至拒绝下一次治疗。因此,如何有效的预防和控制上消化道重建后化疗期恶心呕吐是上消化道重建后化疗期患者能否配合化疗的前提。
1呕吐病证的古代研究与治疗
《黄帝内经》、《伤寒杂病论》中已有呕吐的记载,如呕、吐、呕吐、呕苦、呕逆、吐利、吐酸、呕沫、呕变、呕涌、吐涎沫、胃反等。《金匮要略》列有“呕吐哕下利病脉证”专篇,创小半夏汤、吴茱萸汤、理中汤、栀子生姜豉汤、小柴胡汤、大柴胡汤、半夏泻心汤等,沿用至今。巢元方《诸病源候论》认为呕吐病因有脾胃虚弱、胃热或胃虚冷、伤寒病致呕、肺热而感风寒、伤于风冷、虚劳、上气动于胃、服石类药后调理不当、痰饮、酒饮为患等方面。金元四大家之李杲对呕吐的病因在《东垣试效方》中总结为:“皆因脾胃虚弱,或因寒气客胃,加之饮食所伤而致之也。”刘完素则倡呕吐主热说,从上、中、下三焦对呕吐进行分类。朱震亨指肝火犯胃所致的呕吐在临床上亦常见,并强调了痰火互结者。《圣济总录》中指出虚劳呕吐患者,虚寒为其病机关键。
*河北省邯郸市科技局资助项目:No.2006100801
明代,张介宾提出药物中毒的呕吐病因,《景岳全书》载:“凡中毒而吐者,当察其所中者何物。盖中热毒而吐者,宜解以苦寒之剂。中阴寒之毒而吐泻不止者,宜解以温热之剂。若因吐泻而脾胃致虚者,非大加温补不可。”药毒的病因学说对于今天化疗期呕吐有某些程度的相似。
明·虞抟《医学正传》认为肝木乘脾可致呕吐,其辨证要点在于“胁痛或脾痛,右关脉弦,呕吐不已”。以叶天士、林佩琴为代表从肝、肾用药进一步发展了肝胃呕吐学说,叶天士治法以泄肝安胃为主导思想,用药以苦辛为主、以酸佐之,或寒热互用,或苦辛酸咸并投。何梦瑶认为止吐药物的选用分实证、食证和胃气虚证,实呕,治宜辛散,必用生姜;胃火上冲者,治宜清降,必用石膏等。明清时代学术观点的繁荣对于今天分析化疗病因导致的呕吐证治具有启迪意义。
2上消化道重建与化疗期呕吐的病机分析
胃腑受创,津血亏损,阴血不荣胃腑之筋;术后受纳失司,水谷受纳不足,胃腑阴津生化不足而失濡润,阴血不荣胃腑之筋;胃腑经筋又受化疗药攻伐,则经筋拘急,经筋拘急则胃腑拘急,胃腑拘急则胃腑失其通降,不降而升,而成呕吐之症。
现代医学认为胃的主要功能是储存摄入的食物,并以一定节律将其输入到十二指肠内。上消化道的部分切除破坏了消化道的连续性和完整性,消化道原有复杂的解剖和生理功能被损伤,因此影响了食物的消化和吸收,从而出现胃切除综合征。
功能性、非手术创伤引起的呕吐,中医内科常以外邪、饮食不节、情志失调及脾胃虚弱论治;[1]而目前对于因胃肠道手术及化疗后引起的呕吐,中医理论尚未有具体的病因学理论分析,一般论述为脾胃受损 、正气耗伤 、气机上逆导致胃失和降而见恶心呕吐,多以胃阴不足、气滞痰阻、脾胃虚寒、痰饮内停论治。[2]具体病因的病理位置如在经络、在气血、在经筋、在脏腑并不明确,具体发病的病理机制模糊,未见有明确的理论阐述,从目前文献观察,中医学关于手术后导致脏腑受伤的病理机制研究尚少,脏腑痉挛证治尚未提及。
化疗期呕吐,目前中医理论认为属“呕吐”“胃痞”等范畴,多因药毒为害,损伤胃气致胃虚失和,胃气上逆而发生呕吐,其辨证虚实兼有,证型涵盖湿阻、血瘀气滞、气血虚弱、脾虚湿困、气阴两虚、肝郁脾虚、脾肾阳虚等;治法有和胃止呕、消痞除满、活血解毒、健脾祛湿、补脾益肾等;[2]但目前从病因病机、发病部位和治法的角度来探讨化疗呕吐的研究较少,目前尚未形成系统的理论研究。[3]
胃为多气多血之腑,手术伤及胃腑,主要伤其气血津液,胃腑之气血津液不足,失其濡润通达之性,从而反其道而行则为呕恶之症;上消化道重建后,胃体或食道部分组织被切除,胃体或食道向上提升与上位食道吻合,胃壁肌肉因此受牵拉,故在上消化道重建术后胃壁会因受牵拉刺激而处于痉挛状态,失去胃体术前柔顺降逆善降的性格特征,进食后食物又会刺激胃壁,其痉挛加剧,故食则吐;化疗药物亦能伤及血脉、对胃肠道又有刺激作用,双重副作用又加重胃体痉挛,在这一病理环节中,经筋失濡—腑器痉挛—呕吐是发病的直接病理基础,故治疗上养阴血止痉挛则呕吐止。在痉挛治疗中,传统中医理论常以邪壅、热甚、阴虚、瘀血为病因治疗肢体痉挛,脏腑术后出现的腑器痉挛尚未有论述。
3上消化道重建与化疗期呕吐的辨证论治
此期呕吐治则应:酸柔甘润,濡筋缓痉,厚土止呕。本症主要由术后胃之气血津液不足,不能濡润胃腑经筋;加之胃体术后经筋受创,恶变之经筋被切除,相吻合连接的经筋互相牵拉,经筋失濡润又受牵拉刺激而失去其柔顺降逆之性,从而形成术后痉挛强逆的状态;进食后食物又刺激残胃之体,经筋再受累致其痉挛加剧,食则呕吐;化疗药物直接损伤气血,胃之津血受其伤更不能濡润经筋,并对胃肠道亦有刺激作用,则加重胃体痉挛。在此病理环节中,宗筋不得阴血津液濡润乃是发病根本,经筋受创、经筋牵拉刺激、食物刺激、药物刺激、药物损伤气血等诸因素相继作用于已失濡润的胃体经筋,故经筋痉挛、胃气反作而为呕恶之症。
痉挛—呕吐是其直接病理基础,木瓜、五味子、乌梅、白芍均为酸敛之品,诸酸药合甘草有滋阴、柔润、舒筋、缓急、止痉之效;槟榔、莱菔子、半夏、代赫石为降逆止呕之用;乳香、大黄、五灵脂等推陈出新,化瘀血以利生新,且有通肠下达之用。诸药合为以达酸甘柔痉之效。四味酸柔之品合甘草有滋阴、益津、养血、柔润、舒筋、缓急、止痉之效。现代药理研究亦认为木瓜具有抗氧化、降血脂、松驰胃肠平滑肌的作用;[4]白芍具有镇痛、镇静、抗惊厥作用;[5]乌梅对平滑肌有一定作用;[6]五味子能够抑制大鼠应激性胃溃疡和胃收缩。[7]
4上消化道重建与化疗期呕吐的给药方式
代茶饮之法是传统服法之一,最适于病势急迫、不能大量给药患者,以轻量微剂给予胃伤患者,有促进创伤修复、安抚胃之痉挛、资助胃气下行、减弱药物负担的多方面作用,现代学者也有广泛的应用。[9]然而轻度呕吐患者代茶饮之法可用,Ⅲ度以上呕吐不能口服药物患者如何给药?《理瀹骈文》有“外治之理即内治之理,外治之药亦即内治之药,所异者法耳”,以脐周为中心的胃脘部和腹部是脾胃经络、任脉行走的重要区域,外敷之法给药减少了苦涩药物对受伤胃腑的刺激,有利于药物发挥作用,此外,现代研究亦证实腹部热敷具有降低中枢神经系统下行信号对呕吐中枢的刺激、缓解胃肠平滑肌痉挛、促进肛门排气、减轻腹胀等积极作用,[10]故不能内服者给予外敷之法,其效同在。以酸之味敛津血、以甘之味柔缓痉挛,故本治法可称之为酸甘柔痉止呕之法。[8]
5典型病例
姜某,女,48岁。主因食道上段肿瘤术后2周第1次化疗间期呕吐不止入院。入院查体:T 36.6℃,P 90次/分,R 18次/分,BP 105/80 mmHg,患者精神萎靡,全身皮肤黏膜无出血点,浅表淋巴结未及,胸骨无压痛,心肺未闻及异常,腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未及,全腹叩鼓音,移动性浊音阴性。血常规:红细胞 2.87×1012/L,Hb 121 g/L,白细胞1.40×109/L ,血小板146×109/L,血钾2.64 mmol/L。入院诊断为:1.胃癌术后、化疗后;2.电解质紊乱。入院后依据病史、检验结果给予补液、对症、止吐治疗,病情无明显好转,血常规示三系进行性下降,补充诊断骨髓抑制期,为进一步治疗转入血液科,给予注射细胞刺激因子、支持、对症治疗,血常规恢复,但呕吐频繁1周,食入即吐,饮食不能进,经胃镜复查排除梗阻情况及肿瘤复发,给予止吐药物治疗均无效果,请中医科会诊。
辨证分析:手术及化疗重伤阴血,阴血不能濡润胃之经筋;呕吐频繁1周,食入即吐,饮食不能进故津液已衰,故患者精神萎靡、面色苍白憔悴;总属阴津亏损不能濡润经筋,经筋痉挛故食则吐。论治:胃之阴津不足,不用重镇降逆,以酸柔甘润,濡筋缓痉之法,与木瓜止痉汤,内服外敷兼用。⑴ 木瓜止痉汤[11]之代茶饮方:木瓜30 g,五味子20 g,乌梅、白芍、山茱萸各30 g, 乳香20 g, 大黄、五灵脂、钩藤各10 g,槟榔、莱菔子、半夏各30 g,代赭石20 g,吴茱萸10 g,甘草30 g。(药物由我院中药房提供),水煎450 mL,服药方法为代茶饮(小口呷服,每次约5 mL,每5 min 1次,每小时约50 mL,每天服10 h服完450 mL,不计呕吐量)。 ⑵ 木瓜止痉汤方研细粉,水调稀糊状,外敷于胃脘部及腹部,直径20 cm,药糊上覆温湿毛巾,外加磁热治疗,以利药物吸收,每3 h 1次。服药6 h后呕吐减少,48 h后呕吐止。
参考文献
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(2015-09-08收稿)
中图分类号:R256.31
文献标识码:A
文章编号:1007-5615(2015)04-0026-03