补肾中药治疗功能失调性子宫出血的现状研究*



补肾中药治疗功能失调性子宫出血的现状研究*

河北中医学院张炜丁芳△王亮△郝蕾李春香 (石家庄 050091)

提要功能失调性子宫出血是妇科常见病之一，西医治疗虽然起效快，但副作用明显。中医对于崩漏病治疗时根据其病因病机，多以肾脏为主，分析各脏腑之间关系辨证治疗，不但临床效果反应较好，且副作用相对较小。近年发现补肾中药具有改善神经内分泌调节功能，且具有止血、激素样作用。

关键词补肾中药；功能失调性子宫出血；崩漏；病因病机；辨证治疗

Current Situation of Chinese Medicine for

Reinforcing Kidney in Treating Dysfunctional Uterine Bleeding

Hebei University of Chinese Medicine

ZHANGWeiDINGFangWANGLiangHAOLeiLIChun-xiang(Shijiazhuang 050091)

AbstractDUB is one of the commonly seen women diseases, which responds quickly to western medical treatment, but with obvious side effect. TCM treats it on syndrome differentiation by analyzing the relation of Zang and Fu, especially the kidney according to its cause and pathogenesis, which has a good clinical effect with little side reaction. It has been found in recent years that Chinese kidney-reinforcing medicine has the function of stopping bleeding as well as improving neuroendocrine regulation.

Key wordsChinese medicine for reinforcing kidney; dysfunctional uterine bleeding (DUB); uterine bleeding; cause and pathogenesis of diseases; syndrome differentiation treatment

功血，即功能失调性子宫出血(DUB )，又称功能性子宫出血，[1]是指由于内因或外因的影响，引起调节生殖神经内分泌下丘脑-垂体-卵巢功能轴各部位的释出或相互调控异常，导致异常的子宫出血。临床常表现为：月经周期紊乱，行径延长或间隔缩短，出血量多或阴道不规则出血。

中医学中的“崩漏”范畴包括功血。崩漏是指在月经期以外的时间，出现阴道出血量突然增多，或淋漓不尽的症状。前者称“崩中”，后者称“漏下”。[2]“崩”首见于《内经》，“阴虚阳搏谓之崩”。崩，指的是出血量多，伴来势凶猛，犹如山体崩塌。“漏”最早见于《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》中“妇人素有病，经断未及三月，而漏下不止……”[3]崩与漏虽然表现不尽相同，二者却常常交替出现，故而并称为崩漏。明代徐春甫在《古今医统大全》中有“妇女崩漏，最为大病”的记载。由此可见，古代医家对崩漏病可谓重视。

*河北省科技厅资助项目：No.11276103D-38

△ 河北医科大学第三医院(石家庄050051)

1功血的诊断治疗

1.1发病机制现代医学认为[4]促性腺激素和卵巢激素的释放与平衡方面出现的不协调是导致功血的主要病因，肌体自身内环境和不良外界环境，如工作压力、情绪波动、作息时间、营养不均衡、环境污染等因素，都会影响大脑皮层和中枢神经系统，致使下丘脑-垂体-卵巢轴失控，从而影响激素水平，导致子宫异常出血或月经紊乱。临床中将功血分为两大类：一类为无排卵型，其表现多为月经期、量不定，或是月经周期正常，经量较多且带经时间长，以青春期和围绝经期妇女常见。另一类为有排卵型，表现多为月经频发，周期较短，多见于育龄期妇女。

1.2西医治疗功血是妇科危急重症之一。国外文献报道：功血发生率为22%，国内约占妇科门诊病人的10%左右。[5]功血可发生于女性月经初潮至绝经前的任何阶段，数据显示绝经前期约占50%，育龄期占30%，青春期占20%。[4]目前，临床医学对于功血，主要采用对症治疗，包括药物治疗及手术，其中激素类药物主要有：孕激素内膜脱落法、雌激素内膜生长法、内膜萎缩法。[6]一般来说，对于青春期功血患者多采用补充雌激素方法，如肌注苯甲酸雌二醇、口服补佳乐或乙烯雌酚片，但服用方法繁琐，病人依从性差；药用剂量大，容易刺激胃肠，引起不适；停药后复发率高，且存在撤药性出血的风险，若长期使用可能导致肝功能受损，甚至生殖器发生肿瘤。常用的手术治疗包括刮宫术、子宫内膜切除术、子宫摘除等。

2崩漏的辨证治疗

2.1病因病机崩漏病因病机复杂，中医学认为与虚、瘀、热有关，且其互为因果，从而导致脏腑功能失调，冲任受损，不能固摄经血。“五脏之伤，穷必及肾”，有学者认为肾虚是根本所在。[7]《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》云：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴，天癸既行，皆从厥阴论之，天癸已绝，乃属太阴经也。”即由于妇女所处年龄的不同故而形成病因亦不相同。雷氏等[8]认为青春期崩漏，多因肾气尚未充盛，加之劳累过度伤及冲任，形成崩漏；育龄期妇女多因分娩、房劳等因素伤及肾之精气，精血内耗使肾脏功能受损进而影响肝、脾功能失调，从而导致崩漏；更年期女性则是因年龄偏大，肾之精气逐渐衰退，冲任不固而致崩漏。

2.2肾脏与各脏腑之间关系

2.2.1肾虚:“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。肾脏功能关系到人体生长与生殖等方面并且与月经密切相关。只有当肾精充沛，血海满盈，月经才可如期而至；若肾水不足，则经血匮乏则出现月经失调。另外，肾气的兴盛与衰败，直接会影响到月经量的多与少。肾有阴阳二气，为水火之宅，若肾气亏虚，封藏失职故而导致崩漏。

2.2.2肝肾不足：妇女月经、分娩、哺乳等大多伤于血。“肝藏血”“肾藏精”，精血同源。精能生血，血亦可化精。肝属木，肾属水，若肾阴不足，水不涵木，肝失血养，肝气不调故而崩漏；肝主疏泄，喜调达，恶抑郁，若肝气不舒，气结则急，急则血不能藏，或肝郁血滞，血不归经而致崩漏。

2.2.3心肾不交：《素问》曰：“诸血者，皆属于心。”心主血脉，即血液在脉中流动，需要心阳的温煦。 心气在下通于肾，心肾相交，血脉顺畅，月经正常；心肾不交，则月经失调。心属火，肾属水，若肾阴不足，不可上济于心阴导致水火不济；肾水滋润以制约心火，若肾阴亏虚，水不制火，则心火上炎，血热妄行而致崩漏。

2.2.4脾肾亏虚：肾为先天之本。脾为后天之本，气血生化之源。“脾阳根于肾阳”，即脾脏功能的正常运转，需要依赖于肾阳的温煦作用。脾主统血，主运化。《难经》记载：“脾裹血”，即脾气的统摄功能正常，五脏六腑的血液方能正常运行。脾气化液则生血，脾旺能统血，月经方达。若肾阳不足则命门火衰，累积至脾，则脾不统血，血不循经而致崩漏。

2.3辨证治疗

2.3.1青春期：中医认为青春期崩漏大多由于天癸初至，肾气稚弱，肾精未实，冲任脉虚，加之先天禀赋、学习紧张等因素故而不能有效调控经期，制约经血从而形成崩漏。现代医学认为青春期功血多为无排卵型，其发病的主要是由于下丘脑-垂体-卵巢轴尚未发育完全，正负反馈机制还不完善，以致缺乏黄体生成素高峰而使排卵障碍。[9]

2.3.1.1肾虚型：王氏[10]、胡氏[11]等在治疗青春期功血中，对周期紊乱，或经期延长淋漓不净；出血量时多时少；色淡、质稀；常伴贫血，面色晦暗，畏寒肢冷，小腹空坠，舌淡苔白，脉沉细无力，采用补肾方(熟地黄、山药、白芍、山茱萸、菟丝子、枸杞子、续断、阿胶等)加减治疗，连续服用3个月，临床效果明显，同时动物实验证实补肾药熟地黄、枸杞子、肉苁蓉、菟丝子、炒续断、巴戟天等具有调节内分泌作用，提高促卵泡生成素(FSH)，促进促黄体生成素(LH)水平。卓教授[12]对青春期功血以补肾为主。出血期采用知柏地黄合二至丸加减，补肾养阴止血；血止后按不同时间调整：月经后期当滋补肾阴以养血，方用知柏地黄合四物汤加减；经间期用五子二仙圣愈汤加减调补肾阴肾阳；经前期用知柏地黄合桃红四物汤加减活血通经。经3个月治疗，患者经期、经量均能恢复到正常水平。杨氏[13]等自拟的调补肝肾方(菟丝子、巴戟天、桑寄生、山茱萸、熟地黄等)加减治疗,疗效显著。

2.3.1.2脾肾亏虚：沈氏[14]、傅氏[15]、池氏等[16]认为青春期功血的根源在于脾肾不足，本着补肾健脾，标本兼顾的治则，多采用固冲汤加减以补肾健脾、止血，后继服八珍汤加减以调整月经周期使之恢复正常，临床效果良好。史氏[17]专注从脾肾论治青春期功血，采用自拟基本方(红参、麦冬、阿胶、川续断、菟丝子等)加减治疗，血止后改用八珍益母丸继续治疗，临床疗效佳。吴氏[18]认为崩漏的根本原因在于脾肾两虚，故临床多以安冲汤为基础辨证加减。

2.3.1.3肝肾不足：陈氏等[19]认为少女因先天肾气稚弱，加之后天肝肾功能失调，使冲任失约从而引起功血。临床中对月经周期不定、出血量或多或少，色红质稠，腰膝酸软，五心烦躁，头晕耳鸣，潮热盗汗，舌红少苔，脉细数等，采用功血饮(生地黄、阿胶、续断、女贞子、地骨皮等)治疗，疗效明显。李氏[20]用左归丸加减以滋养肾阴。徐氏等[21]对春期功血证属肾阴虚者，采用滋阴固肾止血汤，药用女贞子、旱莲草、枸杞子、当归、山茱萸、黄精、仙鹤草等加减治疗，患者症状改善明显且不良反应低。

2.3.2育龄期：中医认为育龄期妇女因妊娠、哺乳等容易耗伤精血，使多脏腑受累，冲任失固从而导致崩漏发生。现代医学则认为育龄期功血多为排卵型出血，体内雌孕激素分泌失调，从而引起子宫内膜增厚，继而发生雌激素撤退性出血。

2.3.2.1肝肾不足：于氏、赵氏等[22-23]对月经周期紊乱，阴道出血量多或淋漓不尽，色红质稠，腰酸膝软，口干不欲饮，大便质干，头晕目眩，耳鸣心烦，失眠健忘，潮热汗出，舌质红，脉细数，治以滋阴凉血，补益肝肾原则，方用生地黄、川续断、黄芪、地骨皮、女贞子、旱莲草等治疗3个疗程后，雌二醇(E2)、孕酮(P)、促黄体生成素(LH)水平均有所升高，止血效果显著；血止后则采用山药、菟丝子、杜仲、肉苁蓉、女贞子等调理周期，以善其后。

2.3.2.2脾肾亏虚：孙氏、高氏等[24-25]认为育龄期妇女大多因为生育、劳动等耗伤气血，损伤脾肾，使冲任失约而导致崩漏，故以补肾健脾、固冲止血为要，针对经期不准，量或多或少；伴面色白光白、疲惫气短、腰痠、纳呆眠差，舌质淡边有齿痕、苔薄白，脉细无力等，方用党参、炙黄芪、熟地黄、山茱萸、杜仲炭、女贞子、白芍炭、棕榈炭、血余炭、大枣等服用3个月经周期后血止，月经周期形成。临床结果显示补益脾肾，固摄冲任从而增加止血的效果，远比云南白药单一止血效果好。

2.3.3围绝经期中医认为更年期妇女随年龄增长，脏腑功能衰减，精血化生不足，肾气亏虚，封藏失职，导致崩漏发生。而现代医学则认为更年期功血多为无排卵性出血，子宫内膜内仅有单一雌激素作用，缺乏孕激素作用，从而引起子宫内膜增厚，继而发生功血。

2.3.3.1肾虚：李氏[26]针对更年期妇女生理特点，临床采用中西医不同治疗方法观察疗效，中医常用生熟地黄、山茱萸、山药、菟丝子、莲子、女贞子、旱莲草、茯苓、阿胶等组成滋肾固冲汤，每日两次，连续服用3个月经周期；西医用炔诺酮片5 mg/次，6～8 h一次，血止后改用妈富隆。结果显示中药组有效率高且副作用小。李氏、刘氏等[27-28]在临床中对经期不定，或经间期出血，量时多时少，色淡质清，平素怕冷，脉沉细等肾虚患者，采用补骨脂、菟丝子、巴戟天、旱莲草、淫羊藿、阿胶、白芍、鹿角胶、熟地黄等治疗，标本兼顾，补肾益精、活血祛瘀，临床收效显著。王氏[29]认为对于阴虚有热的崩漏，治疗应养阴清热，引火归元，镇逆潜阳。针对证肾阴虚型者，养阴固涩止血以塞流，方用一贯煎加减；滋养肾阴以澄源，常用左归饮；滋肾益阴以复旧，方用六味地黄丸。

2.3.3.2肝肾不足：孟教授[30]认为，女性功血发生在围绝经期多是由于肝肾亏虚，精血不足加之情绪波动、工作压力等因素导致，对经期紊乱，量或多或少，色暗质稠，伴头晕耳鸣，腰痠，潮热心烦，口干，大便质干，眠差，舌红少苔或苔黄，脉细数或虚滑而数的功血患者，常采用补阴之中行止崩之法，滋养肝肾标本兼顾，使血无热迫封藏有度。针对肝肾阴虚，肝郁化火的更年期功血，王氏[31]则用滋水清肝饮(山药、炒山栀、当归、山茱萸、牡丹皮、柴胡、阿胶、仙鹤草等)加减治疗，取肝肾得补，虚热得除之功。针对肝肾亏虚，冲任失固之崩漏，徐氏[32]用自拟山萸菟丝汤，以培本固元，调补冲任。

2.3.3.3脾肾亏虚：章氏[33]、吴氏[34]、李氏等[35]对临床中出现经期不定，量多或淋漓不尽，伴腰酸、周身乏力、纳差、眠差，面色白光白，舌淡苔薄白，脉细弱的功血，多以临床有无出血症状分期治疗。若出血期，则药用补肾固冲汤加减，着重补肾健脾，固冲止血；若血止后则用补中益气汤加减，继续调理月经周期，终至患者经量、周期恢复正常。李氏等[36]针对顽固性更年期功血辨证治疗，出血期患者服用补中益气汤加减，血止后均用六味地黄汤以善其后。

3补肾中药在关于功血治疗中的研究

中药讲究四气五味，归经等。味甘能补，具有补益作用；咸以补肾，《素问·至真要大论》曰：“五味入胃，各归所喜……咸先入肾。”故补肾中药大多味偏甘、咸。甘温归肾经，甘温助阳，肾阳得补，肾阳虚症状得以改善；甘寒入肾，滋养肝肾精血，从而改善肾阴虚症状；两者合用，阴阳双补。常用补肾中药有：巴戟天、枸杞子、女贞子、菟丝子、沙苑子、补骨脂、续断等，味以甘、咸居多，皆入肾经。现代医学研究发现，[11]肾-天癸-冲任-胞宫轴与下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴类似。药理研究表明[37]：补肾中药通过调节垂体和下丘脑，可以提高HCG/LH受体功能，从而改善神经-内分泌调节功能；有些补肾药还具有类雄激素或雌激素作用。如补骨脂具有雌激素样作用，[38]女贞子具有雌、雄激素样物质。[39]实验发现，有些补肾中药还具有止血作用：补骨脂具有较明显止血的作用。[40]阿胶水解产物、旱莲草水提取物、续断能均够起到很好止血效果。[41]熟地黄、女贞子均具有止血作用，并且可以促进人体造血机能。[42]

4体会

《素问》曰：“女子七岁，肾气生，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”即肾气充盛，天癸而至，冲任脉盛，月经自至。即月经与肾气，冲任二脉直接相关。若肾脏功能失调或虚、热、瘀等扰乱肾-天癸-冲任-胞宫轴的平衡，则冲任不固，经血不守而致崩漏。

功血给人们工作、生活带来了许多不便和麻烦，患者存在贫血的可能性极大，甚至引起其他并发症，对身体无疑是种损伤，同样给心灵也造成了一种无形的伤害。目前，中、西医对于功血的治疗，各有其优缺点，西医激素类药物治疗起效较快，但缺乏特异性。尤其对于青春期少女，性激素治疗几乎就是唯一的方法。手术治疗，患者难以接受。中医认为崩漏病本在肾，位在冲任，本着“急者治标，缓则之本”的原则，掌握塞流、澄源、复旧三法，辨证分型予以施治。但中医对本病疗效判定没有统一的标准，治疗过程中不可量化的成分较多且实验方面相对缺乏。但是我们有理由相信，中医药作为中华的传统文化，经过数千年的积累和实践，加之我们的努力，还有更为广阔的前景。

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(2015-10-14收稿)

通讯作者：李春香，女，医学博士，教授，博士生导师。

中图分类号：R271.12

文献标识码：A

文章编号：1007-5615(2015)04-0058-05