脑出血患者延续性护理干预的现状

郑俊青 何文英 安聪娟 焦保华

·综述与讲座·

脑出血患者延续性护理干预的现状

郑俊青 何文英 安聪娟 焦保华

脑出血;延续性护理;综述文献

脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂而引起的颅腔内的出血，临床上病因中常见的有高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等，出血多数情况是缘于用力、情绪激动等。脑出血后病情发展迅速，可表现为意识障碍、肢体功能障碍、失语等神经系统损害;因其起病急、病情凶险、病死率及致残率高，是当前中老年人致死性疾病之一［1］。脑出血隶属于脑卒中的范畴，具备“四高一多”的特点，即致残率、病死率、发病率、复发率高，并发症多［2］。在卒中患者中，脑出血约占10%～20%，但其病死率约占50%，预后差，其病残率和病死率均高于缺血性脑卒中，因此受到了全社会的高度重视［3］。随着医学的进步，该病的病死率有所下降，但其存活患者中各种后遗症的发生却无法避免。我国社会医疗保障体系正在不断完善中，医疗资源相对有限，脑血管病患者后期的治疗及康复主要以家庭为主［4］。因此，为出院后的脑出血患者提供回归家庭后的延续护理干预，有针对性地给予疾病相关的康复指导，客观上有着重要意义。本文就脑出血患者的延续性护理干预现状，综述如下。

1 延续性护理的概念及内涵

美国老年学会对延续性护理的概念2003年即定义为:通过进行一系列的行动设计，以确保患者在不同的健康照护场所(如从医院到家庭)及同一健康照护场所(如医院不同科室之间)均得到不同水平的协调性与延续性的照护。其中，从医院到家庭的延伸，包括由医院方面制定的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续性的指导与随访［5］;此项活动一般由高级实践护士给出院患者制订全面的出院计划，并且在患者恢复期间提供家庭和电话随访及临床医生的反馈意见等相关的护理活动［6］。

2 延续性护理的社会需求

研究报道，脑卒中患者及家属在基础护理、康复知识、心理护理等方面需求较大［7］。然而，目前我国大部分出院患者欲得到有关疾病、护理、康复等方面知识只有通过回医院复查才可以实现，故而其需求有时很难得到及时满足。当然患者出院时，医院都会有专业护士进行相关的出院指导，而伍丽霞等［8］报道，出院时由于患者回家心切、心情激动，另外还要办理出院手续，诸多事情必须去处理，而对于护士给予的出院指导，只有60%能记住，那么通过电话随访的延续护理恰恰能及时强化出院指导。脑出血住院患者大多数病情重，治疗康复周期长，并发症多，出院时往往还会遗留有不同程度的功能障碍甚至残疾，照护方面必定面临许多实际问题，故延续性护理更显得尤为必要。国外有研究指出，对脑卒中出院患者适时进行出院后的积极干预，在脑卒中病情稳定后继续进行管理可以使脑卒中的复发风险降低90%［5］。

3 脑出血患者延续性护理干预现状调查

3.1 干预内容及对象延续护理的具体内容与出院患者残障情况、患者及其照顾者的需求、干预人员专业

水平、研究者关注的方面等因素均有关。患者居家护理指导首先要评估患者当前的恢复情况、明确并督促其出院医嘱的执行、根据需要提供有针对性护理指导、解答与之疾病相关护理问题、提醒患者注意改变不良生活习惯等，同时还应关注患者的主要照顾者，以保证患者居家照护的真正有效性。目前脑出血延续性护理干预的内容多为不同方面健康教育，如高血压疾病知识宣教、日常生活活动能力训练、言语康复训练、肢体功能康复、心理护理等，研究内容多数针对的是无意识障碍及认知障碍的患者［9，10］。毕娜等［11］对鼻饲出院的患者给予了关注，通过互动方式开展健康教育，使其主要照护者在患者出院时能准确叙述鼻饲的注意事项，能独立完成鼻饲操作。有研究指出，老年脑血管病患者在家庭护理中存在的问题包括跌倒、坠床、误吸、压疮、睡眠障碍、尿路感染诸多健康问题，给予相应不同的护理干预，效果较好，值得推广［12，13］。脑出血急性期患者由于治疗抢救需要，行气管切开，由于神经功能损害严重，病程长、康复慢，出院时仍有患者不能拔管，带管出院回家调养，而管路居家护理必须要专业指导，才能保证患者的安全［13］。

3.2 干预者目前延续护理服务的干预者，在国内主要是医院护士、社区护士。有研究发现，88.69%出院患者愿意选择医院护士提供服务，可能原因是医院护士的临床经验丰富，技术能力高，能更好地满足患者的需求［14］。另外，在医院治疗期间，责任护士与患者接触最多，由其进行患者出院后延续护理服务，在客观上有一定的便利条件。由于医疗资源的部分原因，加之护理随访服务主要以护士为主导，医生等的参与率相对偏低，要使进一步提高延续性护理的质量和效果，医、护、技、营养师等之间的团队合作，应该是将来发展的趋势和必然。

3.3 干预时间及频次通常患者出院后在家中进行后期康复，便不具备医院专业医护人员的护理与治疗，必然的结果是患者自身或其照顾者单方须全面承担后续的观察、护理与治疗等;患者和主要照顾者在无专业指导的情况下，其生理、心理和社会负担加重。在患者出院后的时期，护理指导和健康教育较为关键是第一个月［15］，在此关键时期及时给予患者或其照顾者个体化的有针对性的延续护理服务，会收到良好的效果，对患者康复尤为重要，还可增进医患之间的信任。有研究指出，患者出院后第1周、第1个月、第3个月、第6个月进行回访服务，根据患者病情和需要可适当增加次数，做到随时掌握患者情况［16］。罗娟英等［17］提出，干预频次每周1次，第1个月可酌情增加次数，每次30～60 min，干预持续3个月。总而言之，患者出院后专业护理中断，根据患者的具体情况和照护者的需求，应尽快给予专业的延续护理指导服务，是患者顺利康复的需求，使主要照顾者的负担大大减轻，协助患者尽早恢复正常的社会生活。

3.4 延续护理干预形式延续护理在国外的开展，经过几年的发展，其模式才得以应用，证实对患者可进行更好地延续护理，并取得了积极显著的成果;从急性期护理所在医院转出后的延续护理模式，主要有延续性护理干预模式，APN(由高级实践护士为主导)延续性护理模式，实用性很强。我国主要是开设护士门诊、出院指导、医院社区防治一体化模式、随访干预、延续性护理服务中心等。目前，出院患者延续护理干预的形式主要包括网络随访、电话随访、家庭访视和健康知识讲座等［18］，其中电话随访是一种操作简便、实用而相对成本低的方法［19］，通过了解患者出院后病情康复的状况，能有针对性地为其提供帮助。

3.5 干预效果评价选定脑出血患者延续护理干预效果的评价指标，与患者出院后出现的需要解决的专业护理问题，以及研究者的研究目的都有关系。主要评价指标可见:(1)生活质量方面的评价，研究者多数引用国外的脑卒中生活质量评价表，由我国学者根据我国国情进行了编译处理和测试［20］;(2)日常生活能力方面的评价，有研究者采用日常生活能力(activies of daily living，ADL)评定量表［21］、Barthel指数(Barthel Index，BI)评定量表［22］;(3)患者血压变化情况;认知功能量表应用，如:简易精神状态智能量(mini-mental state examination MMSE)等;(4)患者并发症发生率及其改善情况的评价;(5)遵医行为的比较。

3.6 延续性护理费用国内大部分延续性护理的研究未提及干预的费用支付问题。

在国内，患者回归家庭后的延续护理尚处于起步及探索阶段，然而作用却已日益凸显，国家对延续护理日益重视，如:2011年延续性护理服务项目正式纳入了卫生部的课题研究领域［23］;2012年延续性护理被定为“十二五”时期的重点任务［24］。但目前有些问题尚不太明确，例如:目前国内医疗系统对延续性护理尚无统一、系统清晰的界定;未形成专业团队，多由病房护士承担，缺少多学科团队的参与［25，26］，缺乏高级专业护理人员;出院后患者延续性护理［25，26］多局限于医院，社区提供延续性护理较少，两者缺乏必要的衔接。对开展延续护理没有明确要求，无系统的组织管理，没有明确的收费标准，这些方面均有待于进一步研究明确标准。脑出血患者，尤其是重症患者出院后一定时期内必定仍会带有胃管、尿管，甚至是气管切开等管道，多数仍处于昏迷状态，照护方面的延续指导，客观紧迫，更有待于我们去研究探讨。

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1002-7386(2015)02-0271-03

2014-09-15)

10．3969/j．issn．1002－7386．2015．02．043

050000石家庄市，河北医科大学第二医院神经外科(郑俊青、安聪娟、焦保华)，消化内科(何文英)

何文英，050000河北医科大学第二医院消化内科; E-mail:hwy819@163.com