交锁髓内针固定术治疗胫骨骨折体会

王祖根

河南温县人民医院 温县 454850

胫骨骨折多由于直接暴力如重物压砸、冲撞、打击致伤，骨折线多为横断或粉碎型，是长管状骨骨折中较为常见的一种类型。由于胫骨中下端直接位于皮下，周围软组织少，血液供应较差，骨折后易出现感染。传统开放复位时，由于剥离骨膜易损坏骨膜动脉血管等组织，导致愈合缓慢且并发症多。2012 -08—2013 -08，我科采用交锁髓内针固定术治疗36 胫骨骨折患者，固定牢靠、骨折愈合率高，并发症少。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例患者中男24例，女12例;年龄22～57 岁，平均38.68 岁。损伤原因:交通伤18例，高处坠落伤10例，暴力击打伤8例，闭合性骨折33例，开放性骨折3例。骨折类型:横行骨折12例，斜形骨折10例，螺旋形骨折8例，粉碎性骨折6例。骨折部位:中上1/3:12例，中1/3:18例，下1/3:6例，无合并腓骨骨折。

1.2 手术方法 硬膜外麻醉，取仰卧位，患肢屈髋45°，屈膝90°。采用正中直行劈开髌韧带入路或髌韧带内侧切口，长约4 cm。切开皮肤及皮下组织，将髌腱向外侧牵开。显露胫骨结节上端，可不切开关节囊。首先在X 线电视透视下闭合手法复位。对开放性骨折行彻底清创后实施骨折复位。复位后用三棱锥在胫骨节平面近髌骨韧带处沿胫骨纵轴钻孔，直到胫骨骨干髓腔内。再将一钝头导针插入骨髓腔通过骨折处至胫骨骨干远端，导针应居于髓腔中心。此时应进行X 透视核实导针是否在髓腔中心。先将弹性髓腔锉拔出，将导针保留于髓腔内，沿导针导入髓内针。部分患者手术中为保证髓内针打入顺畅，需采用弹性髓腔锉适度扩大胫骨终端狭窄部位的髓腔。导入髓内针后更换导管，使骨折复位。当髓内针远端接近骨折处时，应在X 线透视下再次整复骨折，确保整复准确到位。最后在X 线电视透视下，选择合适交锁螺丝钉与髓内针侧孔对应的两端拧入，注意拧转力度适当。术后预防性应用抗生素5～7 d，丹参等活血化瘀药物预防深静脉血栓形成及脂肪栓塞。开放性骨折术后切口内可放置引流条1～2 d。术后即可进行患肢膝、踝关节屈伸练习，以利于减轻肿胀，通过骨折端的刺激促进骨痂生长。术后第3天复查X 线，术后6～8 周复查有骨痂形成后，即可逐渐行患肢负重练习。术后6～8个月可行拔钉。

1.3 疗效评定 按Johner -Wruhs 标准［1］，优:骨折处无疼痛，无明显成角和旋转畸形，膝、踝屈伸功能正常，无感染、神经血管损伤等并发症。良:骨折处无疼痛或偶有轻度疼痛，旋转及成角畸形≤10°膝、踝屈伸活动基本正常，无感染、有轻度神经血管损伤等并发症。可:骨折处有轻度疼痛，旋转或成角畸形≤15°，膝、踝屈伸活动度受限较多，影响正常行走或活动。差:骨折处疼痛，畸形明显，关节活动及行走明显受限。

2 结果

本组均顺利完成手术，手术时间(60.28 ±10.36)min，术中出血量(70.28 ±11.44)mL。术后无感染、下肢静脉血栓并发症。骨折愈合时间(20.02 ±4.56)周。术后随访6～12个月，根据Johner- Wruhs 方法评定，优28例，良5例，中3例，优良率91.67%(33/36)。未发生髓内针断裂。

3 讨论

既往对胫骨骨折常采用钢板和螺钉等固定术，骨膜剥离范围大，导致复位时对位、对线困难。特别对于较长区域的骨折，固定稳定性减弱，导致钢板螺钉松动变形甚至断裂、术后多需辅以超关节的石膏等外固定，延长骨折愈合时间，推迟功能锻炼，影响邻近关节的功能。交锁髓内针固定术由于锁钉技术，最大限度避免剪力、扭曲力等有害应力。其微动态特性有助于骨折端的轴向加压，使骨痂快速形成［2］。同时具有弹性固定牢固，保持骨长度，对骨骼的血液供应与生物力学环境干扰小，术后可早期关节活动减少关节僵硬等并发症，缩短骨折愈合时间，并克服传统钢板或外固定易引起骨质疏松、骨缺损等发生。

实施交锁骨内针固定术应注意:(1)该治疗方法对操作技术要求高，需要施术医生熟悉交锁型髓内钉内固定的原理、手术适应证、熟练掌握手术操作及术后康复锻炼指导要领，并且手术中需要C-臂X 线电视透视监视。(2)功能康复训练要遵循适度、适时、适量的原则，可尽早开始练习，但慎重负重，并结合影像检查调整康复训练方案［3］。(3)感染是交锁髓内钉内固定术的并发症之一，也是导致手术失败、延迟愈合等的主要原因［4］。术中应彻底结创，用抗生素盐水冲洗切口，开放性骨折达Ⅲ°则不主张使用交锁钉，防止感染扩散。

［1］Johner R，Wrahs O. Classifcation of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixate［J］.Clin Orthop，1983，178:7 -25.

［2］赵志明，舒衡生，万春友，等.可膨胀自锁型髓内钉治疗肱骨干骨折［J］.中国矫形外科杂志，2009，17(20):1 534 -1 536.

［3］张剑.胫骨平台骨折43例的外科手术治疗［J］. 咸宁学院学报，2010，24(4):326 -327.

［4］梁志强，吴成专. 交锁髓内钉治疗胫腓骨骨折并发症的防治［J］.骨与关节损伤杂志，2003，18(6):417.