直肠癌Dixon手术吻合口瘘的防治体会

许升 张良

河南安阳市第六人民医院 安阳 455000

Dixon 手术(经腹直肠癌切除术、直肠低位前切除术)是目前应用最多的直肠癌根治术，适用于距齿状线5 cm 以上的直肠癌［1］。吻合口瘘是该手术的主要并发症，发生率在5%左右［2］。2004 －01—2014 －09，我院共行直肠癌Dixon 手术154例，术后发生吻合口瘘11例(7.14%)，经骶前引流管用生理盐水、甲硝唑液滴注灌洗等非手术方法治愈。现将吻合口瘘的防治体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组11例患者中，男8例，女3例;年龄36～68岁，平均53.4岁。术前均经直肠指诊、纤维结肠镜和病理学检查确诊。7例患者肿瘤下缘距齿状线5～7 cm。4例距齿状线8～15 cm。浸润直肠周径1/4～1/2。其中管状腺癌6例，乳头状腺瘤3例，黏液腺癌1例，未分化癌1例。Dukes B 期7例，C 期4例。均在全麻下使用双吻合器完成Dixon 手术，吻合口距齿状线3～10 cm。并在吻合口附近的骶前放置2 根22～24 号橡胶引流管，由会阴部肛旁两侧皮肤戳口引出固定，接引流装置。

1.2 吻合口瘘的诊断 本组11例吻合口瘘中，5例发生于术后第4 天，4例发生在术后第5～7 天，2例发生在术后第9 天。诊断依据:骶前引流管(袋)内有气体及粪样肠内容。3例体温升高。经直肠指诊，可触及瘘口和其旁边的引流管。

1.3 吻合口瘘处理方法 (1)吻合口瘘一旦发生，势必会给患者及其家属造成一定压力，不同程度影响患者的恢复和后续治疗。故应首先向他们说明吻合口瘘发生的原因，强调只需经过充分引流和滴注灌洗，保持引流管通畅等非手术疗法，瘘口可在短期内愈合，以缓解他们的压力，积极配合治疗。(2)嘱患者进无渣流质或要素饮食，以减少粪便对吻合口的刺激。(3)抗感染。(4)经一侧骶前引流管用输液器滴注生理盐水，可见含有粪便的冲洗液从对侧引流管流出。也可同时用右手食指末节伸入肛门将直肠后壁压向尾骨，以利含有粪便的冲洗液通过瘘口自肛门流出。当冲洗液内不含粪便时，滴入50～100 mL 甲硝唑液。加强巡视，一旦引流液内含有粪便，便按上述程序进行滴注、冲洗，直至拔管。(5)严密记录24 h 的引流量(引流液总量减去滴注生理盐水和甲硝唑液的总量)，若连续3 d 引流量＜5 mL/d时，可逐步先退出一侧引流管，使瘘管由内向外逐步闭合，并酌情逐步拔除对侧引流管。(6)抗感染、纠正低蛋白血症和水电解质紊乱，维持酸碱平衡。

2 结果

本组11例患者经6～13 d 非手术治疗，骶前引流管连续3 d引流量＜5 mL，9～16 d 分两次拔除骶前引流管，瘘口愈合出院。随访6～18个月，发生吻合口狭窄1例，给予手指定期扩张，2个月后恢复正常。其余患者均恢复良好。

3 讨论

虽然Miles 手术(腹会阴联合直肠癌根治术)原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌，但手术创伤大且需在左下腹行永久性乙状结肠造口，极大影响了患者的生活质量［1］。随着人们对生活质量期望值提高，患者保肛的欲望越来越强烈。同时随着双吻合器的普及应用，Dixon 手术以其创伤小、保留会阴部肛门及其功能等优势，显著提高了患者的生活质量，且疗效与Miles 术无明显差异，故已成为临床应用最多的术式。

Dixon 手术后常见并发症的是吻合口瘘，其发生与诸多因素有关，如吻合口张力过大、吻合口两端肠管的血供差、患者并存多种疾病、吻合器机械故障及医生的手术技巧欠佳等。术后发现骶前引流管(袋)内有气体及粪样肠内容流出，直肠指诊可触及瘘口和其附近的引流管，即可明确诊断，应及时采取措施。只要漏出的肠内容未进入盆(腹)腔引起腹膜炎，均可采取非手术治疗，即在口服要素饮食基础上，依次用生理盐水、甲硝唑液经术中放置的骶前引流管滴注灌洗，同时进行扩肛，以保证引流通畅和瘘口周围创面的清洁，使瘘口在短期内愈合。

若吻合口瘘漏出的肠内容进入及盆(腹)腔引起腹膜炎，往往需再次行乙状结肠造口术及第三次闭瘘手术，延迟后续综合治疗，直接影响到患者的预后，甚至危及患者生命，因此必须加以防范:(1)充分进行术前肠道准备。(2)处理并存疾病如高血压、糖尿病等。纠正贫血及低蛋白血症，提高患者对手术的耐受力。(3)严格遵循Dixon 手术的原则和适应证，理性进行保肛。(4)熟练掌握Dixon 手术的技巧，吻合必须遵循“上空、中正、下通”三原则。吻合成功后，必须保证吻合口无张力、血供良好。(5)正确掌握吻合器的操作方法，避免切割不全、钉合不严、吻合口撕裂及机械故障。完成吻合后应仔细检查吻合器内的切端是否为一完整的圆圈，发现有缺损时可在相应部位加强缝合。必要时可对吻合口行浆肌层或全层缝合，以减轻吻合口张力。(6)在吻合口附近放置两条引流管，经肛门旁戳口引出，并保持引流通畅，既可防止吻合口附近积液、积血和感染，又有助于发生瘘时进行滴注灌洗;术后定期、定时扩肛，防止粪便聚集在吻合口附近，均可有效降低吻合瘘的发生几率［3］。(7)手术结束后，再次充分扩肛，将吻合口附近直肠内的积血和肠内容排出［4］。

吻合口瘘是直肠癌Dixon 手术后常见的并发症，一旦发生吻合口瘘，因延迟后续治疗，将影响患者的预后，应采取积极合理的防治措施。术中规范操作、常规在骶前放置引流管并保持引流通畅，可预防发生吻合口瘘。及时发现吻合口瘘并采取充分引流和滴注灌洗等非手术治疗措施，既可有效降低吻合瘘的发生率，又可预防瘘口周围的感染波及盆(腹)腔，促进瘘口在短期内愈合，对改善患者的预后有重要意义。

［1］陈孝平，汪建平.外科学［M］.8 版.北京:人民卫生出版社，2013:409.

［2］翟国文.直肠癌直肠前切除吻合口瘘的预防［J］.河南外科学杂志，2010，16(2):19 －20.

［3］吴红学，童仕伦. 低位直肠癌手术中使用双吻合器吻合口漏的原因与处理［J］.临床外科，2008，16(8):521 －522.

［4］桑建峰.低位直肠癌36例保肛术临床疗效观察［J］. 河南外科学杂志，2012，18(2):32.