骶前囊肿的诊疗探讨

王刚成

郑州大学附属肿瘤医院/河南省肿瘤医院普外科 河南郑州 450000

骶前囊肿为一种发生于骶前间隙的先天性囊性疾病，多数为良性疾病，目前认为其起源与胚胎发育异常有关。骶前囊肿临床少见，发病率为1:60 000～1:40 000，主要见于幼儿及成年女性患者（男女比例为1:15）[1-2]。由于该类疾病的发病率低，大部分外科医师对其认识模糊，甚至将骶前囊肿与卵巢囊肿、肛周脓肿等疾病相混淆，随之相关治疗也影响了患者的健康恢复。目前，骶前囊肿的治疗以手术完全切除囊肿为主，但缺乏成熟统一的手术入路，加之复杂的骶前解剖结构及“复杂条件下良性囊壁可以残留”的手术理念等，常导致部分复杂骶前囊肿患者的囊壁或囊肿残留，严重者甚至术后会在会阴部形成经久不愈的窦道，给患者带来沉重的身体及经济负担[3-4]。骶前囊肿诊疗为我中心特色项目，自2010年以来，成功治疗了约180例初次就诊或外院多次骶前囊肿切除术后复发的患者。本文结合我中心的诊疗经验，就骶前囊肿的特点、诊断及手术入路等进行综述，旨在提高外科医师对该疾病的认识，树立骶前囊肿治疗的正确理念，提高囊肿完全切除技巧，以期提高骶前囊肿的治愈率。

1 骶前囊肿的部位、起源及病理特点

骶前间隙为直肠与骶骨之间潜在的间隙，间隙前方是直肠固有筋膜，两侧为盆壁筋膜，后方有骶骨和尾骨筋膜，上方是直肠膀胱或子宫陷凹，下方有肛尾韧带、肛提肌（见图1）。我中心认为，骶前囊肿位于该间隙（见图1A），其根部位于骶尾骨前筋膜后叶，Waldeyer筋膜或骶尾骨前筋膜前叶覆盖囊肿表面，囊肿可以向上、前挤入直肠后间隙及直肠前间隙，向下挤入肛提肌下间隙，向两侧可以压迫神经及血管[5-6]。目前认为骶前囊肿主要起源于未完全退化的原始胚胎结构组织（见图1B）[7]。根据其组织病理学特征和起源可分为[8]：（1） 表皮样囊肿 （epidermoid cysts）；（2）皮样囊肿（dermoid cysts）；（3）肠源性囊肿（enteric cysts），此型又分为尾肠囊肿（tailgut cysts）和囊性直肠重复（cystic rectal duplication），部分可以恶变[9-11]；（4）神经管原肠囊肿（neurenteric cysts）；（5）畸胎瘤（teratoma），部分可以恶变[12-13]。

图1 骶前间隙的部位与骶前囊肿的起源

2 骶前囊肿的临床诊断及术前评估

骶前囊肿的临床诊断主要根据临床症状及影像学检查结果。骶前肿瘤术前是否需要进行病理活检存在争议[14]，对于骶前囊肿，由于囊肿张力高，穿刺容易引起囊肿破裂或渗漏导致感染等，因此我中心不主张术前穿刺活检。

囊壁与骶尾骨筋膜关系密切，呈膨胀性生长，大部分囊肿挤压周围脏器及组织，小部分囊肿可向下突出骶前至皮下组织，甚至延伸至骶后。对于初治患者，大部分患者无特异性临床表现，部分患者表现为囊肿压迫症状，如下腹部坠胀、尿频尿急、里急后重、便秘、下肢会阴部感觉异常及习惯性流产等，MRI等检查可以清楚地显示盆底腹膜下、直肠后、骶尾骨前及侧盆壁之间的囊性或囊实性占位病变[8]，见图2。对于多次手术复发患者，多有骶前、会阴部顽固性窦道，根据病史、体征、外院影像学检查及病理结果多可以明确诊断，MRI多提示骶前、会阴部组织炎性水肿、窦道等。在鉴别诊断方面，骶前囊肿术前需与肛周脓肿、卵巢囊肿、其他假性囊肿或炎性积液等相鉴别[8]。

图2 骶前囊肿或术后复发、囊壁残留、窦道形成的MRI影像

MRI在囊内容物性质及囊肿与其周围组织结构毗邻关系的评估方面相对于CT等检查更具优势[15-16]。当囊肿与直肠或肛直肠环关系密切时，超声内镜在术前评估两者关系方面具有一定的价值。CT或MRI对于手术入路的选择具有重要的指导作用，矢状位重建对囊肿高度评估具有重要的参考价值，可以根据囊肿上极对应骶尾骨平面定义为囊肿的高度，设定第三骶椎（S3）为高度分界线，分为高位（高于S3）、中低位（平行于或低于S3），冠状位或横轴位可以提示囊肿与周围组织结构的毗邻关系，为术前手术方案的制定提供重要的参考信息。

3 手术入路

完全切除囊肿为骶前囊肿成功治愈的关键，合适的手术入路是完全切除囊肿的关键[16]。手术入路主要包括经腹入路、后入路、经腹联合后入路及经直肠入路等，但目前缺乏成熟统一的手术入路。骶前囊肿手术切除的难点在于经腹入路难以处理囊肿的尾侧部分，而后入路存在血管、神经等副损伤风险等不足，因此手术入路的选择需要根据囊肿的大小、位置及毗邻脏器等综合决定。对于部分巨大骶前囊肿，囊肿与其毗邻脏器关系复杂，涉及重要的神经、血管及肛直肠环等，同时因手术操作空间狭小，外科医师出于对损伤上述脏器及组织造成骶前大出血、肛门功能或神经功能障碍等的顾虑，往往选择放弃完全切除囊肿，而选择采用抽吸囊内容物、注入无水酒精或电刀烧灼破坏残留囊壁等方式，造成囊肿复发或骶前、会阴部顽固性窦道形成等情况。

3.1 经典入路，以经腹入路、Kraske入路等为代表

对于高位囊肿、肿瘤或盆腔手术导致盆腔解剖层次紊乱等情况，建议采用经腹入路，经腹入路方便游离盆腔脏器、骶前动静脉及神经等[8,14,17]。随着微创技术的发展，腹腔镜及机器人手术设备已成功应用于骶前肿瘤的经腹入路的切除手术[18-21]。根据我中心经验，并基于术前影像学检查结果、术中解剖及术后手术标本的解剖认为，骶前囊肿的根部位于骶尾骨前筋膜，经腹入路对于处理囊肿尾侧部分或根部的分离或切除存在难度，容易导致囊肿残留，尤其是囊肿体积巨大或囊肿远侧位置偏低者，而后入路可以有效解决经腹入路难以处理囊肿尾侧部分或囊肿根部的难题。

后入路为骶前囊肿切除手术的常用入路，适用于低位囊肿或囊肿术后复发合并会阴部感染、顽固性窦道等情况，包括后矢状入路、经肛门括约肌间入路等[14,22]。其中后矢状入路以Kraske入路为经典代表，多用于低于S3水平的肛周、盆腔等部位肿瘤，采用折刀位，取臀正中或旁正中纵切口，切除尾骨或部分骶骨，从而进入骶前间隙或盆腔其他间隙（见图3）[8]，但俯卧位状态下纵切口两侧臀部的肌肉及肛管直肠向两侧及前侧牵拉困难，造成手术操作空间不足，同时存在骶骨阻挡手术视野的问题，若骶前囊肿位置较高或与骶前筋膜粘连紧密，往往需切除S4、S5椎体，否则容易造成骶前血管或神经等副损伤[8]。

图3 Kraske入路手术

针对这一不足，我中心设计了一种新的后入路（见图4，白色虚线或箭头示意）[8,23]，适用于囊肿上极位于S2水平及以下的骶前囊肿。根据我中心的经验，骶前囊肿上缘与盆底筋膜间存在疏松间隙，该手术入路甚至可以切除囊肿上缘高达骶岬水平的巨大囊肿（目前我中心所诊治患者囊肿长径最长达26 cm），但需取决于主刀医师的手术技巧及囊肿的解剖关系，因此我中心主张该手术入路对于不高于S2水平的骶前囊肿是安全的（见图5）。具体操作如下：以尾骨尖为标记，在尾骨尖与肛门正中间或尾骨尖后方1 cm处定位，左右分别在坐骨结节内缘定位，用手术刀连接三点形成横弧形切口，切开皮肤、皮下脂肪进入骶前间隙，根据术前影像学检查结果提示的囊肿位置，骶前切口可适当偏离左右[3-4,23-24]。该入路采用经骶前会阴横弧形切口，克服了纵切口时两侧臀部肌肉及肛管直肠向两侧及前侧牵拉困难的不足，必要时可切断部分臀大肌与骶尾骨连接处，切除尾骨及部分骶骨，可以充分显露囊肿及其与周围组织结构的关系，提供充足的手术操作空间及视野，确保直视下分离囊肿，同时经肛门括约肌外入路，避免损伤肛门功能[23]，具体操作见图6。

图4 经骶前会阴横弧形切口入路示意图[8]

图5 囊肿上极与S2水平相对位置及其手术入路示意图

图6 经骶前会阴横弧形切口入路的骶前囊肿切除手术

3.2 非经典入路，包括经肛门括约肌间入路、经直肠入路等

经肛门括约肌间入路适用于低位及较小的骶前及肛周肿瘤，该入路经环肛门弧形或“V”形切口及肛门括约肌间平面，肛管、肛门内括约肌与肛门外括约肌分离至耻骨直肠肌环水平，向上可继续分离到达直肠后脂肪间隙，切开Waldeyer筋膜可以到达肛提肌上间隙（见图7）[25]。对于经直肠入路，该入路造成术后直肠瘘及骶前感染的风险较大，仅用于囊肿破溃入直肠或形成窦道的骶前囊肿患者[26]。

图7 经肛门括约肌间入路的骶前肿瘤切除手术[25]

4 骶前囊肿切除手术中重要脏器及组织副损伤的预防及处理

骶前囊肿成功治愈不仅需要确保囊壁的完全切除，同时涉及盆腔脏器及组织副损伤的预防与盆腔脏器功能的保护。

肛门控便功能的损伤为骶前肿瘤切除手术的严重并发症，涉及到术中肛直肠环的损伤，导致大便失禁或肛门控便功能不佳。肛直肠环由肛管外括约肌的浅部和深部、直肠下份的纵行肌、肛管内括约肌和肛提肌等组成[27-28]。骶前囊肿为先天性囊性疾病，囊肿的生长时间长，囊壁多与肛直肠环粘连紧密，甚至长入肛直肠环中，尤其是囊肿破裂、周围组织炎性水肿时，囊壁可与肛直肠环或直肠壁融合。外科医师经验或手术操作空间不足可导致肛直肠环暴露不足，囊肿分离过程中肛直肠环意外被部分或完全损伤，导致肛门控便功能损伤。我中心的经验是，术中采用经骶前会阴横弧形切口，经肛门括约肌间隙进入骶前间隙，将肛管及囊肿向前牵拉，分离囊肿后壁与骶尾骨前筋膜的粘连，然后将囊肿和肛管向相反的方向牵拉，分离囊肿和肛直肠环之间的粘连，可以直视下解剖及保护耻骨直肠肌，避免肛直肠环的损伤。分离过程中，我们主张剪刀锐性分离、解剖囊肿与肛直肠环及直肠壁的粘连，避免热损伤，同时可以食指在肛管直肠内指诊引导分离，避免损伤肠管[3]。

尽管目前认为开腹或腹腔镜、机器人辅助的经腹入路可以直视下显示骶前血管、神经及直肠、输尿管等盆腔脏器组织[17-21]，但根据我中心的经验，骶前囊肿呈膨胀性生长，囊肿与骶前血管、神经前方的筋膜及囊肿上极的盆底筋膜等存在潜在的间隙，后入路同样可以有效避免骶前血管、神经及直肠等的损伤。对于高位骶前囊肿，或由于既往盆腔手术史，或囊肿引起解剖层次紊乱，特别是经验不足的外科医师或经验有限的医疗中心，建议采用腹腔镜或机器人辅助经腹联合后入路，对于低位骶前囊肿，建议直视下紧贴于囊肿分离，以避免损伤骶前血管和神经。

骶前大出血是直肠和骶前手术的一种严重且可能危及生命的并发症[29-31]。直肠或骶前肿瘤分离过程中骶前静脉丛或骶椎静脉损伤，可导致无法控制的出血。目前临床止血措施包括血管缝合、图钉止血、直接/间接电凝等[32-33]。骶前囊肿切除手术中大出血处理要领为压迫出血点、快速将囊肿切除，经过上述处理，大部分出血可以控制，但对于无法有效止血或患者生命体征不稳定时，纱布填塞压迫止血为最有效措施[34-35]。经腹入路纱布填塞是骶前止血的经典方法，然而纱布填塞可能增加二次手术难度及腹部感染、肠梗阻等并发症的发生风险。相对于经腹入路，后入路纱布填塞对骶前大出血压迫止血具有优势，可避免腹腔感染、肠梗阻等并发症，纱布拔除手术创伤相对更小。我中心设计的经骶前会阴横弧形切口入路在处理骶前大出血或严重渗血时具有显见的止血优势，囊肿切除后形成骶骨前方、盆底筋膜下一个半封闭弧形空腔，便于纱布填塞压迫骶前出血点，且纱布拔除可以在局麻下操作。

5 小结

骶前囊肿为位于骶前间隙的先天性囊性肿瘤，起源于未完全退化的尾肠、神经肠管和原条等原始胚胎结构组织，多为良性，部分骶前囊肿存在恶变的可能，发病率低，临床少见，大部分临床医师对其认识模糊，甚至导致误诊及不当的治疗，给患者带来经济负担及机体创伤。骶前囊肿诊疗主要依据临床症状及影像学检查结果，不建议行术前活检。目前治疗方案以手术完全切除囊肿为主，手术入路主要包括经腹入路、后入路及经腹联合后入路等，但各存在优缺点，也有造成囊壁残留或肛直肠环、重要血管、神经等副损伤的可能。外科医师需对骶前囊肿的发病及其生理特点、骶前解剖结构、手术入路等充分理解，以提高骶前囊肿完全切除率，减少手术相关副损伤及术后并发症。

利益冲突声明作者声明不存在与本文相关的利益冲突。