5种治疗复杂性肛瘘的保留括约肌手术方式研究进展

冷冬玲，张如洁，孙娟玲，王燕，陈光华

1 江西中医药大学临床医学院 江西南昌 330004

2 江西中医药大学附属医院 江西南昌 330019

肛瘘大部分是肛腺发生感染后形成脓肿，脓液无法引流入肛管，感染通过疏松的括约肌间隙蔓延，自行在皮肤破溃或经切开引流后无法愈合而形成外口的一种慢性肉芽肿性感染性疾病[1]。外科手术是治疗肛瘘最有效的方式，95%的低位单纯性肛瘘采用传统的肛瘘切开术治疗可达到比较满意的治疗效果，且对肛门功能的影响也较小[2]。然而就复杂性肛瘘而言，如何在达到较高治愈率的同时减少对肛门功能的影响仍是一个具有挑战性的问题。随着微创化治疗理念的兴起，保留括约肌术式已经成为治疗复杂性肛瘘的主流术式。本文通过查阅文献，就5种治疗复杂性肛瘘有效且安全的保留括约肌手术方式的研究进展进行综述。

1 经肛括约肌间切开术（transanal opening of intersphincteric space，TROPIS）

随着括约肌间隙在复杂性肛瘘发病机制中的作用被逐渐认识，印度学者Grag[3]于2017年对复杂性肛瘘的发病机制进行提炼总结，认为脓肿在密闭的括约肌间隙走行是复杂性肛瘘形成的重要因素，开放括约肌间隙并保持其充分引流才能使其达到完全愈合，由此他提出了一种新术式——TROPIS，即经肛括约肌间切开术。该术式从直肠腔内切开肛瘘内口及内括约肌，开放括约肌间间隙，保持引流通畅，通过二期愈合达到肛瘘的治愈，Grag应用此术式治疗61例高位复杂性肛瘘患者，术后总体治愈率为90.4%。2018年Grag对51例肛提肌上肛瘘患者的MRI进行回顾性分析，提出肛提肌上肛瘘的高位部分均位于括约肌间平面，这个部分可以经肛入路切开，21例接受了TROPIS的肛提肌上肛瘘患者中19例（90.4%）得到治愈[4]。2021年，Grag对采用TROPIS治疗的325例高位复杂性肛瘘患者的临床资料进行回顾性分析，中位随访时间36个月（7～67个月），治愈率为78.4%（240/306），36例患者进行了二次手术，其中28例患者达到治愈效果，总治愈率为87.6%（268/306）[5]。张志云等[6]的研究对比切开挂线术和TROPIS治疗高位复杂性肛瘘的临床疗效，发现采用TROPIS治疗的患者术后Wexner肛门失禁评分更低、对肛管压力的影响更小且术后生活质量更优。

TROPIS是近年来兴起的一种保留括约肌手术方式，适用于各种括约肌间型肛瘘，联合其他术式可取得较理想的疗效，具有对肛门功能的影响较小、治愈率高、术后患者生活质量较优等优点。结合文献及笔者研究团队的临床经验，总结该手术方式技术操作要点，包括：（1）用半窥镜清晰暴露肛内视野，以便于止血，同时可避免损伤外括约肌。（2）合并马蹄形括约肌间脓肿或瘘管时，可向两侧弧形切开内括约肌至病灶远端，扩大创面以利引流，或以脓腔范围为度增加1～2条纵行TROPIS切口，根据笔者研究团队的临床经验，术中应尽量采用多个纵形TROPIS切口，避免环形切口，以免形成翼状瘢痕、创面愈合后易出现排粪困难。（3）若切口位置过高，可在切开直肠黏膜顶端作袋形缝合，既可止血又可防止创面过早粘连，若切口过大，可行两侧黏膜袋形缝合，防止黏膜外翻[7]。（4）术后换药时纱条填入肛内切口以保证术口引流通畅，达到二期愈合的效果。

2 改良Parks松挂线术

Parks松挂线术是1976年Parks和Stitz共同提出的一种治疗高位经括约肌型肛瘘和括约肌上肛瘘的术式，该术式术中切开内口处内括约肌，部分切开外括约肌，瘘管处予以松弛挂线[8]。1990年，Kennedy和Zegarra对此术式进行了改良，改良术式主张切开内括约肌，对外括约肌不予局部切开，搔刮瘘管后松弛挂线充分引流，通过二期愈合达到肛瘘的治愈，改良术式的肛门失禁率明显低于Parks松挂线术[9]。目前相关文献报道改良Parks松挂线术治疗复杂性肛瘘的治愈率为53%～89.7%，且失禁率显著低于切割挂线术，疼痛感也更轻[8-13]。有学者汇总文献资料发现改良Parks松挂线术治疗复杂性肛瘘的远期复发率为20%～80%[14]。胡启炳等[15]的研究显示改良Parks松挂线术结合TROPIS对比切开挂线术治疗高位经括约肌型肛瘘的手术时间更短、疼痛和出血评分更低、创面愈合时间更短、瘢痕面积更小且对肛门功能影响更小，前者有效率达97.1%。

改良Parks松挂线术减少了对外括约肌的损伤，保持引流通畅可达到肛瘘的治愈，对于高位经括约肌型肛瘘和括约肌上肛瘘是一种不错的选择，然而该术式的治愈率存在较大争议，因此术者应与患者充分沟通协商后慎重选择此术式。结合笔者研究团队的临床经验和相关文献，总结该术式技术要点，包括：（1）双股橡皮筋术后分批次拆除，拆线的标准为按压切口无分泌物、冲洗切口流出液干净及创底长实、转动橡皮筋有阻力[7]。（2）该术式术后换药非常关键，术后前期粪便易堆积于挂线处，加上挂线的异物刺激常产生较多分泌物，换药时应予生理盐水冲洗创面，使创面保持新鲜洁净，待内口处长实、无粪质堆积后常规清洗换药即可。（3）中后期肉芽生长过程中，应定期探查确保创面从基底处向表面生长，避免发生假性愈合。（4）由于持续的异物刺激和纤维化形成，部分患者难以达到完全愈合，对于这种患者，笔者研究团队的临床经验是后期联合紧挂线治疗。

3 改良Hanley术

1949年，Courtney[16]首次提出了“肛管后深间隙”这一解剖概念，认为这一间隙脓肿的发生易形成马蹄形坐骨直肠窝脓肿或肛瘘。1965年，Henley[17]基于“肛管后深间隙”这一解剖概念提出了一种微创术式——Hanley术，该术式术中自内口纵行切开内括约肌下段及外括约肌浅部，切开后正中线及肛尾韧带进入肛管后深间隙以充分引流，在肛旁作小切口以对口引流。随后，Hanley[18]进一步对Hanley术进行了改良，保留了后侧远端所有括约肌，自外括约肌外侧缘向尾骨尖作后正中切口进入肛管后深间隙，后正中切口与内口松弛挂线引流，每两周紧线一次，改良术式相较原术式对肛门功能影响更小。Browder等[19]采用改良Hanley术治疗23例复杂性马蹄形肛瘘患者，治愈率为91.3%，且均未出现肛门功能损伤。朱杰等[20]对比改良Hanley术和切开引流术治疗91例肛管后间隙脓肿患者的疗效，发现改良Hanley术切口愈合时间更短、肛管动力学指标变化更小、术后并发症更少、复发率更低。改良Hanley术主要运用于累及肛管后深间隙的后侧复杂性肛瘘，然而有研究表明，肛管后括约肌间深间隙在复杂的后侧腺源性肛瘘的发病机制中起着更为重要的作用，其结合TROPIS处理此类型脓肿和肛瘘可最大程度地减少括约肌损伤[21]。

对于病变累及肛管后深间隙的脓肿或肛瘘，改良Hanley术疗效确切、复发率低、手术创面较小、愈合时间较短、疼痛更轻，但临床操作时需要熟悉掌握肛门周围的解剖结构，避免影响肛门功能和导致肛门畸形的发生。结合文献及笔者研究团队的临床经验，该术式的技术要点为：（1）肛门后正中切口由于缺乏血管，供血不足，往往生长较为缓慢，且易形成假性愈合，一般于偏离肛门后正中线1.5 cm处作放射状切开。（2）操作时避免水平切开肛尾韧带，防止肛门移位、变形[22]。（3）两侧对口引流切口皆应距肛缘2.5 cm左右，避免损伤括约肌。（4）若“马蹄”范围较大，可在对口引流中段采取多切口开窗引流，引流切口尽量选择放射状切口，以保留更多肛周皮肤，防止肛门塌陷、变形。（5）术后换药时应使创面洁净新鲜，不留死腔，并保持引流通畅，避免发生假性愈合。

4 经括约肌间瘘管结扎术（ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT）

2007年，泰国Rojanasakul教授首次提出LIFT[23]，该术式手术步骤为从外口注入双氧水或用探针探查以明确内口位置，在括约肌间沟肛缘处作一2～3 cm的弧形切口，分离括约肌间沟，完全暴露和游离瘘管周围组织，靠近内括约肌侧钳夹结扎或缝扎瘘管，切断肌间瘘管，结扎或缝扎肌间外口侧，括约肌间切口无张力缝合，外口至外括约肌外侧缘作隧道式挖除或切开，治愈率为94.4%。陈红锦等[24]对24例采用LIFT治疗的复杂性肛瘘患者进行临床疗效分析，一期治愈率为66.7%，术后2例括约肌间切口感染经换药愈合，4例括约肌间切口感染经切开后愈合，临床总治愈率为91.7%，所有病例均无肛门功能下降。王晓鹏等[25]对比LIFT和切开挂线术治疗40例复杂性肛瘘患者的临床疗效，发现LIFT术后疼痛感更轻、创面愈合时间更短，并且对肛门功能影响更小。此外，他们还提出LIFT术后的复发原因多为括约肌间切口感染，且复发后其复杂程度下降，再次手术的难度也随之降低。曾翔辉等[26]采用LIFT联合负压封闭引流（VSD）治疗复杂性肛瘘，发现其对比LIFT术可明显提高治愈率（87.5%vs.67.5%）、缩短愈合时间并减少并发症。Eills等[27]在LIFT基础上提出联合生物材料治疗复杂性肛瘘，可提高成功率、缩短愈合时间，但生物补片价格昂贵，且疗效具有不确定性，故临床未能广泛开展。

LIFT作为一种括约肌间入路手术，对肌肉组织损伤小，可最大程度地保护肛门功能，且可重复操作，对于成熟的低位经括约肌型肛瘘，或成熟且无分支的高位经括约肌型肛瘘具有很高的应用价值，但其远期复发风险较高[28]。对于结直肠外科医师而言，减少其远期复发率的技术要点在于：（1）可通过MRI判断并选择瘘管已经纤维化的肛瘘，正确判断瘘管走行。（2）术中完全闭合内口。（3）完整清除肌间瘘管或感染组织，或可置皮条肌间引流。

5 直肠黏膜瓣推移术（endorectal advancement flap，ERAF）

ERAF最早由Noble[29]提出用于治疗直肠阴道瘘，1912年Elting[30]将此技术应用于肛瘘的治疗。ERAF适用于各种复杂性腺源性肛瘘，但内口位置过高（超过齿状线上2 cm）、内口多发（超过3个）、内口周围组织炎性反应较严重或血供差的患者不宜采用此术式[31]。其手术步骤为明确内口位置后，完整清除感染的肛腺及其周围坏死组织，取20 mL生理盐水滴入6～8滴肾上腺素，注射于黏膜下层，使其易于分离和止血，在内口上方取健康的“U”形直肠黏膜瓣，黏膜瓣应包括黏膜、黏膜下层和部分环形肌层，顶窄底宽，底部宽度约为顶部的2倍，缝合内口处括约肌层（可将生理盐水从外口注入以确认内口缝合是否牢固），下拉黏膜瓣，使其覆盖创面，予可吸收线无张力间断缝合黏膜瓣与其周围组织。Jarrar等[32]的一项采用ERAF治疗复杂性肛瘘患者的研究结果显示，54例（72%，54/75）患者得到治愈，21例患者接受了二次手术，二次手术治愈率为57%（12/21）。2017年，Balciscueta等[33]的文献荟萃分析显示，黏膜瓣厚度会对手术结果产生影响，仅包含黏膜层或黏膜下层的黏膜瓣可因血供不足而坏死，导致手术失败。而包含肌层的黏膜瓣血供较好，成功率高，但由于括约肌的损伤，术后可伴有不同程度的肛门功能下降。因此，术前还需权衡成功率和肛门失禁率，选取厚度适中的黏膜瓣。2019年，Podetta等[34]的研究报道显示ERAF一次手术失败对二次施行该手术治疗复杂性肛瘘的成功率无明显影响。

ERAF虽然操作较为复杂，难度较大，但其具有微创化、痛苦小、对肛门功能影响小、疗效确切、不影响二次手术成功率的优点，仍具有临床推广的价值。结合相关文献，总结该术式操作要点为：（1）精确、充分止血，避免血肿形成。（2）确保无张力缝合。（3）选取厚度适中的黏膜瓣[35]。

6 小结与展望

近年来，随着肛周MRI在临床的广泛应用，肛瘘的分型逐渐细化，复杂性肛瘘的检出率也越来越高。如何对复杂性肛瘘作出有效且安全的治疗选择是一个值得结直肠外科医师重视和探讨的问题。TROPIS可以简单有效地治疗各种括约肌间型肛瘘和肛提肌上肛瘘；改良Parks松挂线术治疗高位经括约肌型肛瘘和括约肌上肛瘘效果良好且术后肛门失禁发生率低，但其复发率存在争议；改良Hanley术治疗累及肛管后深间隙的肛瘘对肛门功能损伤较小，痛苦较小，愈合较快；LIFT可最大程度地保护肛门功能，且可重复操作，适合瘘管成熟的低位经括约肌型肛瘘，或成熟且无分支的高位经括约肌型肛瘘；ERAF不适用于内口过多、过高或肛管内有炎症的患者，尚未见其余手术禁忌证的报道，是一种微创化、肛门失禁率低的手术。上述5种保留括约肌手术方式基本可以囊括各种类型复杂性肛瘘的手术治疗，术者应根据患者病情及个人临床经验选择适用的术式以达到最好的临床效果。未来临床中仍需不断改进复杂性肛瘘的手术方式，以实现获得较高治愈率和保护肛门功能的目标。

利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。