传统技术与不接触隔离技术在结肠癌原发肿瘤切除中的应用对比（JCOG1006）：一项多中心、开放、随机、Ⅲ期试验

评论者：李绍堂（温州医科大学附属第一医院结直肠外科，浙江温州，325000；E-mail：lishaotang163@163.com）

目的：这项Ⅲ期试验目的是评估不接触隔离技术（no-touch isolation technique，NTIT）在cT3/T4结肠癌患者中是否优于传统技术（conventional technique，CoT）。

方法：这项开放、随机的Ⅲ期试验在日本30个医学中心进行。纳入标准：组织学证实为结肠癌；临床分期为T3～4期、N0～2期、M0期；患者年龄20～80岁。患者随机 （1:1） 接受采用CoT或NTIT的开放式手术。病理分期为Ⅲ期的患者接受卡培他滨辅助化疗。治疗观察的主要终点是无病生存期（DFS）。

结果：2011年1月至2015年11月，853例患者被随机分至CoT组（427例患者）和NTIT组（426例患者）。CoT组和NTIT组的3年DFS分别为77.3%（95%CI，73.1%～81.0%）和76.2%（95%CI，71.9%～80.0%）。NTIT的优越性尚未得到证实：DFS的HR=1.029（95%CI，0.800～1.324；单侧P=0.59）。CoT组31例（7%，31/427）患者出现手术并发症，NTIT组26例（6%，26/426）出现手术并发症。CoT组和NTIT组的所有不良事件等级相似。两组均未发生院内死亡。

结论：本研究未能证实NTIT的优越性。

【评论】20世纪50年代，Barnes[1]在右半结肠切除术中，为了降低复发风险，减少癌细胞扩散到肝脏和其他器官的风险，改善患者预后，首先提出优先中央血管结扎（central vascular ligation，CVL），随后提出切除肿瘤所在结肠段的不接触隔离技术（NTIT）。既往的回顾性研究显示，NTIT与改善患者预后有关[2-3]。但是迄今为止，没有高级别证据证明NTIT的优越性。该研究是第一个大规模的RCT，旨在证实NTIT在结肠癌患者治疗中是否优于传统技术（CoT），结果未能证实NTIT的优越性。为什么该研究会出现与既往研究不同的结果，可能的原因有如下几点：首先，目前的手术方式较上世纪50年代有了明显改进优化（以CME、CVL或D3解剖、R0切除和充分的淋巴结切除为特征），相对于CoT，NTIT在已经优化的肿瘤手术背景下DFS和OS并没有额外获益。其次，改进的辅助化疗是另一个重要预后因素，FOLFOX和CapeOX方案作为标准辅助化疗，可以改善患者的预后[4-6]。该研究为临床实践提供了非常重要的指导意义。传统的腹腔镜手术大部分采用中央入路，优先CVL。但是容易走错层面，对术者技术要求较高，不太容易掌握。后来有学者提出尾侧入路，操作相对容易（特别是对初学者而言），层面容易把握。但是，有学者认为过早触碰肿瘤肠管，违反NTIT，影响患者预后。所以该入路虽然有不少优势但一直存在争议。该研究在一定程度上为尾侧入路手术的推广解除了后顾之忧。由于该研究是在结肠癌标准手术为开放手术的时代进行的，尽管腹腔镜或机器人手术在切除的概念和范围上使用了相似的原则，但是该研究结果是否适用于腹腔镜或机器人手术还没有明确的数据，未来可能还需要多中心随机对照试验进一步证明。