输尿管镜下钬激光内切开术治疗输尿管狭窄临床治疗体会

于民 李娜

河南驻马店市第一人民医院 驻马店 463000

输尿管镜下钬激光内切开术治疗输尿管狭窄临床治疗体会

于民 李娜

河南驻马店市第一人民医院 驻马店 463000

目的 总结输尿管镜钬激光内切开术治疗输尿管狭窄的疗效。方法 对30例输尿管狭窄患者实施输尿管镜下钬激光内切开术治疗，术后留置双J支架管,观察治疗效果。结果 本组30例患者均顺利完成手术，手术时间 (36±6.82)min,术后住院(6±0.44)d。无输尿管穿孔、周围脏器损伤,无大出血、尿瘘等严重并发症。术后6～12周拔除双“J”管，患者均获随访12～16个月，痊愈18例，好转10例，总有效率93.33%(28/30)。无效2例,经二次手术治愈。 结论 在熟练掌握输尿管镜操作技术，严格掌握手术适应证的基础上，实施输尿管镜钬激光治疗输尿管狭窄，效果良好，安全性高。

输尿管狭窄；输尿管镜；钬激光

输尿管狭窄常由先天性因素、炎症、术后瘢痕形成、输尿管周围纤维化、结石嵌顿、息肉或肿瘤等原因引起,可造成狭窄段以上尿路梗阻,导致肾积水并发结石、感染等,后期可对肾功能造成严重损害。传统开放手术创伤大，术后并发症多，复发率较高。随着腔内技术的发展,输尿管镜下钬激光内切开术治疗输尿管狭窄具有创伤小、安全有效、术后并发症少等优点，在临床得到广泛应用[1]。2013-1—2014-01,我们应用输尿管镜下钬激光内切开术治疗30例输尿管狭窄,取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例患者，其中男22例,女8例；年龄26～68岁,平均42.48岁。术前行超声、静脉肾盂造影,或逆行肾盂造影或磁共振水成像等检查明确诊断。输尿管狭窄部位：左侧18例,右侧12例。上段10例,中段6例,下段14例。输尿管狭窄段长度0.4～2.0cm，其中<1.0cm20例，1.0～2.0cm10例。患者均出现不同程度腰部疼痛，血尿22例、肾积水18例。7例为先天性狭窄，6例为输尿管结石多次体外震波碎石术后, 3例患者合并输尿管息肉。

1.2 治疗方法 腰麻或腰硬联合麻醉或全麻。取截石位，德国Wolf8.0/9.8F输尿管硬镜，美国科医人钬激光机。冲水扩张状态下,在F3输尿管导管或斑马导丝引导下,置入输尿管镜至梗阻部位。见输尿管管腔缩窄, 通过操作孔插入将200～365μm光纤顺导丝通过狭窄段。钬激光输出能量设置为0.8～1.0J，脉冲频率为10～15Hz。将输尿管镜通过狭窄段后,自上而下充分切割狭窄段,可分多个方向同时切开。髂血管及膀胱壁内段在上侧,其他在输尿管后外侧,深度达输尿管壁全层至周围脂肪组织。辅以镜体扩张, 同时通过狭窄段时进退镜阻力低。对伴结石的慢性炎症性狭窄，先行狭窄段切开，切开增厚的输尿管黏膜1～2处。输尿管镜可顺利通过狭窄段后再予钬激光碎石。钳夹取出较大结石碎片，留置F7或F8双J管1根2～3个月,术后常规抗炎治疗。术后3～6个月复查双肾输尿管，B超和静脉肾盂造影。

1.3 疗效评价标准 治愈:腰痛、尿血等症状消失,影像学复查示肾积水明显改善， 输尿管通畅。好转: 腰痛、尿血等症状基本消失明显好转, 影像学复查示肾积水有所减轻。无效:腰痛等症状较治疗前无改变或加重,影像学检查示肾积水减轻不明显或加重。

2 结果

本组30例患者均顺利完成手术，无中转开放手术病例。手术时间36～68min,平均36min。术后住院5～7d，平均6d。术后均有不同程度的肉眼血尿并于1～3d内消失。无输尿管穿孔、周围脏器损伤,无大出血、尿瘘等严重并发症。术后6～12周拔除双“J”管。患者均获随访12～16个月，痊愈18例，好转10例，无效2例患者行二次手术治愈。

3 讨论

输尿管镜直径小，易通过尿道狭窄部位，操作通道适合钬激光光纤穿过，可有效避免医源性尿道损伤[2]。钬激光为脉冲式激光,钬激光瞬时功能大、发射时间短、能量传输和切开控制精确、选择性能好,可使组织凝固汽化、切割效果好,出血少、止血作用良好、热损伤区域狭小等特点。可同时处理结石及输尿管息肉，是输尿管狭窄切开较为理想的工具[3]。对疗效不理想或复发者,可反复治疗。

输尿管镜钬激光治疗输尿管狭窄应严格掌握适应证。该法主要适合狭窄段较短(狭窄长度2cm)的良性输尿管狭窄患者。如狭窄段过长(长度>2cm)或狭窄严重(或狭窄口径<1mm或完全闭锁)[4]，重度肾积水、肾功能严重受损，输尿管壁外因所致狭窄,内镜下激光治疗效果不佳，应考虑采用开放手术。手术医生应熟悉输尿管走行及输尿管外器官及血管走行。术中尽量保持激光光纤在直视下操作，灌注充分，保持视野清晰。狭窄段应线状全层切开。动作应轻柔,特别是镜体扩张后退时,应注意防止输尿管黏膜的撕脱。注意旋转退镜、变换体位等技巧，避免损伤周围损伤。切开时要始终以安全导丝为引导,以免假道形成。围术期间需抗感染治疗,以防感染又致狭窄[5]。

[1] 顾新伟，罗顺文，段志强，等.超脉冲等离子体联合钬激光技术腔内治疗尿道狭窄和闭锁[J].中国内镜杂志，2011，17(2)：164-166.

[2] 郝强.经尿道不同腔镜技术治疗输尿管狭窄的效果分析[J].西部医学，2011，23(6)：1 075-1 076.

[3] 孙颖浩,杨波.钬激光在泌尿外科中的应用[J].中华泌尿外科杂志,2005,26(1):62-64.

[4] 刘永达,袁坚,李逊,等.腔内泌尿外科技术治疗输尿管狭窄[J].中华泌尿外科杂志,2006,27(9):608-611.

[5]HangXJ.ShenJS,XuSH,etal.ThetrearmentofupperureterostonewithminimaryinvasivePCNL[J].ChinaJournalofModernMedicine,2003,13(7):60-61.

(收稿 2014-11-18)

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1077-8991(2015)01-0080-02