带植入腓肠神经的游离骨间背皮瓣修复指腹皮肤缺损

胡湘元 李宏辉 郭俊光 刘源 罗壬满 刘世豪 黄文华

广东东莞市塘厦医院整形外科 东莞 523721

带植入腓肠神经的游离骨间背皮瓣修复指腹皮肤缺损

胡湘元 李宏辉 郭俊光 刘源 罗壬满 刘世豪 黄文华

广东东莞市塘厦医院整形外科 东莞 523721

目的 探讨带植入腓肠神经的骨间背游离皮瓣修复指腹皮肤缺损，同时吻接植入神经重建指腹感觉功能的可行性。 方法 对11例(11指)指腹创面在未能带有前臂后侧皮神经的游离骨间背皮瓣皮下植入腓肠神经，然后移植修复指腹创面，同时吻接植入神经重建指腹感觉功能。结果 11例(11指)指腹创面均修复中皮瓣切取面积最小2 cm×1 cm，最大4 cm×3.8 cm。术后随访12～24个月，11例皮瓣均成活，感觉功能得到较好修复。结论 带有植入腓肠神经的游离骨间背皮瓣既能修复指腹创面，同时吻接植入神经能重建指腹感觉功能，效果满意。

神经植入；感觉功能；游离皮瓣；指腹

手外伤中指腹侧皮肤缺损非常常见。患者往往要求患指创面修复后不仅要美观，而且要恢复良好的感觉功能。骨间背皮瓣质地、厚薄与指腹相近，是修复指腹皮肤缺损的理想皮瓣，但由于切取的皮瓣面积小，是一种微型皮瓣，切取时为要兼顾切取皮瓣皮支血管，前臂后侧皮神经往往未能同时切取，此时带腓肠神经植入的骨间背皮瓣是一种选择。2010-10—2012-10，我院应用带腓肠神经植入的骨间背皮瓣修复11例(11指)指腹皮肤缺损并重建感觉功能，均获成功，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组11例(11指)指腹皮肤缺损患者中男7例，女4例；年龄17～38岁，平均25岁。5例合并末节指骨骨折。创面1.8 cm×0.8 cm～3.7 cm×3.3 cm。手术切取皮瓣时均未能同时切取前臂后侧皮神经，遂应用带腓肠神经植入的骨间背皮瓣修复术。均为外伤入院后急诊Ⅰ期手术修复。

1.2 手术方法 (1)受区准备：彻底清创，充分止血。末节指骨骨折者先行克氏针内固定。在创面近端寻找指固有动脉、指掌侧皮下静脉及指固有神经并予标记。判断血管质量，修剪血管吻合端。测量指腹皮肤缺损面积。(2)皮瓣设计与切取：将同侧前臂作为皮瓣供区，以肱骨外上髁至尺骨小头桡侧缘的连线为皮瓣的轴心线，轴心线中下1/3平面为皮瓣供区。用多普勒血管探测仪探测轴心线附近的骨间背动脉皮支穿出点，选择探测仪提示血流较大的作为皮瓣供血管，并以此皮支浅出点按指腹创面大小设计皮瓣。先作皮瓣桡侧切口，在深筋膜下向尺侧掀起皮瓣，在小指伸肌与尺侧腕伸肌间隙寻找骨间背动脉皮支。切开肌间隙，循皮支血管向肌间隙深面解剖，仔细寻找位于肌间隙内的骨间背动脉，按受区需血管长度游离血管蒂。神经植入皮瓣：本组11例在切取皮瓣时均未能同时切取前臂后侧皮神经。遂选择在皮瓣皮下行腓肠神经植入。在小腿腓肠神经体表投影处“S”切开，游离皮下组织后，暴露腓肠神经。按指腹创面长度，一般切取长度4 cm即可，将神经远端分成2～3束，呈伞状，经皮下隧道植入于皮瓣皮下，神经远端作适当固定。(3)皮瓣移植：将皮瓣转移至受区，以骨间背动脉与指固有动脉吻合，伴行静脉、皮下静脉与手指掌侧或背侧静脉吻合，植入神经与指固有神经缝合。(4)供区处理：由于切取的皮瓣面积小，所有病例的前臂皮瓣供区均能直接拉拢缝合。

2 结果

本组11例11指，术后皮瓣全部成活，随访12～24个月，平均18个月。术后1～4个月出现感觉过敏,表现为患指麻、痛、冷或异样感，6个月后症状逐渐缓解,少数病例可达10个月以上。术后3周，皮瓣触、压觉首先恢复，7～8个月感觉阈值可达≤0.1 g。痛觉恢复继触觉之后，但从开始恢复到恢复较完善所需时间较短，多为术后2～4个月。术后半年两点分辨觉可达4～6 mm，12个月后能达2～3 mm。温冷觉可在5个月后基本恢复，出汗于术后2个月开始恢复，3～4个月逐渐明显。移植皮瓣颜色、质地好，外观与患指皮肤色泽相近，患指功能恢复良好，患者满意。

典型病例：患者19岁、男性，右拇指电锯伤，诊断为右拇指指腹皮肤缺损，急诊行带腓肠神经植入的游离骨间背皮瓣移植修复右拇指指腹。皮瓣大小2 cm×3.5 cm。皮瓣动脉与右拇指尺侧指固有动脉吻合，伴行静脉与指掌侧皮下静脉吻合，植入神经与尺侧指固有神经缝合。术后伤口Ⅰ期愈合。半年后随访，皮瓣色泽、质地好，患指外观满意，两点辨别觉6 mm。

3 讨论

手是人类劳动的重要器官，具有灵敏的感觉功能，其中指腹的感觉颇为重要，没有感觉重建的皮瓣修复，劳动时皮瓣容易出现溃破、感染等情况，所以在指腹皮肤缺损的创面修复同时，感觉重建同样重要。骨间背皮瓣厚薄适中，不臃肿，质地、色泽与手部相似，是修复指腹皮肤缺损的理想选择，前臂供区可直接拉拢缝合，手术可在一次臂丛麻醉下完成。但作为修复指腹皮肤缺损的皮瓣时，由于皮瓣切取面积不大，是一种微型游离皮瓣，切取皮瓣时为了保证骨间背皮支血管的切取，经常出现未能同时切取前臂后侧皮神经的情况，本文的带腓肠神经植入的骨间背游离皮瓣能很好的解决这种问题。是皮瓣游离移植同时进行感觉神经移植的新方法。

3.1 皮瓣切取 由于皮瓣切取面积不大，术前应用多普勒血管探测仪探测轴心线附近的骨间背动脉皮支穿出点，选择探测仪提示血流较大的作为皮瓣供血管，并以此皮支浅出点按指腹创面大小设计皮瓣,皮瓣应大于创面2～5 mm。骨间背血管为一动两静，静脉应尽量吻合，有条件可吻合皮瓣的皮下静脉，以增加皮瓣静脉回流，减少术后皮瓣肿胀。

3.2 神经移植 神经植入术后感觉功能的重建机制是再生轴芽长入溃变的神经内膜管，与终器建立联系，使之获得神经再支配。植入神经不仅能再生正常形态结构具有触、压、痛、温、冷感觉功能的游离末梢，而且能再生触觉小体、环形小体、麦克尔细胞-轴突复合体及Ruffini和Kraues5种感觉小体，其中触觉小体最多，6个月再生率可达70%，12个月可达90%。本组病例中我们也观察到这种现象，证明神经植入皮瓣是重建皮瓣感觉功能的确实可行的方法。神经移植时束的粗细以及外膜与束膜的比例和成活密切相关。发现外膜少具有较多小束的神经重建血运较快，只有2～3个束的神经，中央容易及时建立血供，所以植入神经分成伞状时，每支2～3束即可，并应在显微镜下分离，避免造成对神经束的再次损伤。为增加轴突发芽的机会，植入的神经可以采用曲折分布的方式，以增加神经支配面积。为促进感觉功能重建，应尽量将神经全段植入皮瓣真皮层与皮下之间，神经的再生轴芽容易长入真皮层，可较快建立皮肤感觉。

[1] 潘朝晖，王剑利，袁勇，等.带感觉神经的骨间背侧游离皮瓣修复手指皮肤缺损[J].中华显微外科杂志，2007,30(4)：304-306.

[2] 袁好军,谢玉娥,李秀兰,等.前臂骨间背侧动脉岛状皮瓣修复严重烧伤后手部畸形[J].中国美容医学,2003,12(2):158-159.

[3] 潘朝晖,蒋萍萍,王剑.吻合血管的骨间背皮瓣移植修复手指皮肤缺损[J].实用手外科杂志,2008,22(1):10-12.

[4] 卫晓恩,韩西城.多种移植体修复周围神经的比较试验研究[J].中国修复重建外科杂志,1996,10(1):12-15.

[5] 闫涛,黎立,乔为民,等.前臂骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣修复手部创面[J]. 中国修复重建外科杂志,2011,25(3):377-378.

[6] 李东柱,周祥吉,范启申.前臂骨间背侧皮瓣的临床应用[J].中华手外科杂志,2006,22(5):303-304.

[7] 江峰,刘雪涛.游离骨间背侧动脉穿支皮瓣在手部软组织缺损中的应用[J].实用骨科杂志,2012,18(6):492-495.

[8] 陈祥军,刘宁,李丹,等.前臂骨间背侧逆行岛状皮瓣的临床应用[J].中国修复重建外科杂志,2006,20(8):858-859.

[9] 梁海,王义平,刘瑞祥,等.游离移植修复手部软组织缺损疗效观察[J].亚太传统医药,2009,5(4):81-82.

[10]张雄斌,王才波,朱辉,等.游离骨间背侧微型皮瓣修复手指创面[J].实用手外科杂志,2011,25(4):291-292.

[11]吕乾，朱跃良，梅良斌，等.前臂骨间背侧动脉穿支游离皮瓣修复手指创面[J].创伤外科杂志,2012,14(4):324-325.[12]范启申,王成琪,梁跃光,等.感觉神经植入皮瓣重建感觉功能的实验与临床研究[J].中华实验外科杂志,1994,11(4):211-212.

[13]陈绍宗，吴学军，姜树军，等.神经植入重建皮瓣感觉的实验研究和临床应用[J].中华整形烧伤外科学杂志,1991,7(3):164-167.

[14]张绪生,于晟,肖斌,等.吻合血管的腓肠神经植入重建皮瓣感觉[J].中华显微外科杂志,2001,24(3):213-214.

[15]郭予瑞. 神经植入术在手掌皮瓣感觉功能重建中的临床应用[J].中国实用神经疾病杂志,2013,16(15):91-92.

(收稿 2014-11-11)

Implanted free bone dorsal flap with sural nerve to repair finger pulp skin defect

HuXiangyuan,LiHonghui,GuoJunguang,LiuYuan,LuoRenman,LiuShihao,HuangWenhua.

DepartmentofPlasticsurgery,TangxiaHospitalofDongguanCity,Dongguan523721,China

Objective To study implantation of the sural nerve interosseous dorsal flap in repairing finger skin defect, at the same time kissing implanted nerve reconstruction feasibility of finger pulp sensory function. Methods The posterior cutaneous nerve of forearm free bone dorsal flap implantation of sural nerve for the repair of finger pulp, while kissing implanted nerve for reconstruction of finger pulp sensory function.Results From January 2008 to March 2013 in our hospital 11 cases application of the above method to repair the 11 finger pulp wound and flap cut of minimum area of 2 cm×1 cm, the maximum 4 cm×3.8 cm. Patients were followed up for 1 year to 2 years, 11 cases of skin flaps survived, sensory function repaired.Conclusion Implantation of free bone sural nerve dorsal flap can repair finger pulp wound, also anastomosis implantation nerve can rebuild the sensation, effect is satisfactary.

Nerve implantation; Sensory function; Free flap; Finger

R622

B

1077-8991(2015)01-0010-03