延迟腰大池持续引流配合改良双侧脑室外引流在治疗脑室出血铸型中的应用体会

张卫民 万传军 朱焕春 高岩生

河南驻马店市中心医院神经外二科 驻马店 463000

延迟腰大池持续引流配合改良双侧脑室外引流在治疗脑室出血铸型中的应用体会

张卫民 万传军 朱焕春 高岩生

河南驻马店市中心医院神经外二科 驻马店 463000

目的 总结延迟腰大池置管持续引流配合改良双侧脑室钻孔引流在治疗脑室出血铸型中的疗效和经验。 方法 对55例脑室出血并铸型的患者行双侧脑室外引流和延迟留置腰大池管持续引流的疗效进行分析。结果 本组55例中47例(85.5%)治疗成功，8例死亡，脑室内血肿清除时间5～7 d者12例，8～10 d者32例，三、四脑室内积血消失平均8 d。存活的47例中3例发生脑积水，2例发生颅内感染。 结论 该方法在提高救治成功率、降低致残率、减少颅内感染和脑积水的发生率及提高生存质量等方面有积极意义。

脑室出血铸型；改良脑室外引流；延迟腰大池置管引流

脑室出血的一般原因有高血压动脉硬化、烟雾病、脑动静脉畸形及颅内动脉瘤等，其发病率、病死率和致残率均很高，特别是铸型的患者处理起来比较棘手，传统的内外科治疗病死率达70%[1]。故探讨新的治疗方法和治疗途径是提高治疗水平、减少并发症及改善生存质量的关键。我院自2011-06—2014-08间共收治55例脑室出血铸型患者，采用延迟腰大池引流配合双侧脑室外引流，取得满意效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组55例患者中男35例，女20例；年龄22～74岁， 平均48岁。出血原因：高血压27例，烟雾病18例，血管畸形4例，外伤3例，不明原因的3例。GCS评分：>12分2例，9～12者7例，3～8分46例。所有患者均在发病后3 h内头颅CT证实为脑室出血，双侧侧脑室、第三和第四脑室均有积血，侧脑室不同程度扩张，伴有不同程度脑积水者20例。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规治疗 给于预防感染、止血、预防应激性溃疡、脱水降颅压、营养神经及维持电解质平衡等对症支持治疗。根据患者需要时行气管切开等。所有患者均于入院后5 h内在全麻下行双侧侧脑室钻孔外引流术：取双侧前额发际内2.5cm中线旁开2.5cm处作穿刺点，全麻下将硅胶引流管(山东大正医疗F14)置入双侧侧脑室前角。骨孔外侧咬一斜坡和小骨槽，穿刺成功后沿骨槽经头皮下潜行隧道向两侧颞部离原切口约5 cm处穿出固定引流管。让其自然引流出血性脑脊液或部分血凝块，以减轻颅内压力。切莫放液过快或反复抽洗，以免引起再出血。术后12 h后复查颅脑CT检查，无再出血，即可经每侧引流管各注入“生理盐水5 mL+尿激酶2万U”，1次/d，夹管2 h后松开。引流高度为额上10cm，根据引流量调整引流高度，引流量控制在200～300 mL /d。夹管过程中如患者出现高颅压征象则立即松开。动态复查颅脑CT。

1.2.2 延迟腰大池置管引流 术后24 h内不急行腰大池置管，推迟3～5 d待脑室内血肿大部分溶解清除后，特别是三、四脑室血肿逐渐溶解血肿周围有一定的间隙后，为尽早拔除脑室引流管，一般于术后5 d行腰大池置管引流：选用前端多孔、不易堵塞的腰大池体外引流系统(山东大正医疗F5)，取L4～5或L3～4间隙，常规消毒、局麻。置入引流管后固定，第1天引流高度高于前额15 cm,引流量200～250 mL[2]。以后根据引流量调整高度，抬高其脑室引流管减少引流量。于置腰管次日如腰大池管引流通畅可拔除残留血肿较少或已清除侧的脑室引流管。对侧脑室引流管最多留置到第8天后即拔除。根据脑室血肿清除情况，腰大池置管可留置7～9 d。引流液基本清亮，或复查颅脑CT脑室内血肿已清除或残余血量极少，关闭腰管24 h后如患者无明显脑积水症状即可拔除腰大池引流管。每天检测脑积液常规和生化情况，及早发现颅内感染。

2 结果

术后据头颅CT所见，脑室内血肿清除时间5～7 d 12例，8～10 d 32例，三、四脑室内积血消失平均8 d。本组55例患者47例(85.5%)治疗成功，8例死亡(2例死于烟雾病再出血，家属放弃治疗，3例死于中枢性呼吸循环衰竭，2例死于肺部感染)。存活的47例中2例发生颅内感染，1例较重，1例轻度感染，经静脉加鞘内注射敏感抗生素后得到很好的控制。3例遗留脑积水经侧脑室腹腔分流后好转。存活47例经后期高压氧和康复治疗。术后随访3～6个月，GOS评分：5分4例，4分6例，3分32例，2分3例，1分2例。

3 讨论

双侧脑室出血铸型患者是神经外科急症，起病急、进展快、病情严重、预后差，致残率及病死率均较高。脑室内积血阻塞了脑脊液循环系统，易出现高颅压危象，挤压丘脑下部、脑干，导致脑疝，引起中枢性高热、应激性溃疡消化道出血、呼吸循环功能衰竭是其死亡的主要原因[3]，如不及时有效救治，易导致死亡。血细胞破坏后释放出大量5-羟色胺、儿茶酚胺等血管活性物质，使全脑血管痉挛，加重脑组织缺氧，氧和血红蛋白自身氧化产生大量自由基及无氧代谢产物，都可使脑组织受到很大损伤[4]。因此，尽早清除脑室系统血肿及脑脊液内的有害物是治疗的重点。

脑室出血铸型的治疗方法一般包括：内科保守治疗和外科双侧脑室穿刺引流、开颅血肿清除。直接开颅清除血肿创伤较大，对脑组织损伤过大，易损伤丘脑、破坏脑室壁周围重要组织，从而导致长期昏迷等严重并发症。单纯双侧脑室外引流引流时间过长，脑室后角和三、四脑室内血肿不易清除，如留置一周后继续留置脑室管极易导致颅内感染，且此时拔管易导致脑室内血肿残余和急性脑积水发生。此类患者治疗时间较长，特别是三、四脑室内积血短期内很难清除，易并发颅内感染和脑积水等。脑室穿刺引流并发颅内感染最为棘手，脑室外引流是否感染与引流时间的长短呈正相关，时间越长感染几率越大，通常不宜超过一周[5]。采用双侧引流发生颅内感染率更大。因此，在双侧侧脑室内血肿大部清除后的基础上尽早拔除双侧脑室引流管，是减少颅内感染几率的原则[6]。我们采用改良双侧侧脑室外引流术及脑室内尿激酶冲洗和延迟腰大池置管引流与传统术式相比有以下不同：(1)避开原口约5 cm处经皮下隧道穿出引流管，尽量缩短流管时间以减少颅内感染和脑脊液漏的发生，且由预先形成骨槽中引出，以免引流管在骨缘处曲度过大导致堵塞。(2)采用全封闭引流装置，接三通方便注药和留取脑脊液。(3)所谓延迟腰大池引流，就是脑室穿刺术后开始几天暂不行腰大池引流，待双侧脑室内血肿经尿激酶溶解、脑室管引流大部分被清除，三、四脑室内积血部分溶解，血肿周围有间隙后，为尽早拔除脑室管、尽早引流三、四脑室血肿，留置腰大池管继续引流，在治疗中起到很好的缓冲作用，为顺利拔除脑室管做好准备，消除了拔除脑室管后引起急性脑积水的可能，同时减少因脑室管留置时间过长而导致颅内感染的发生率。另外腰大池引流管留置时间可相对延长，对病情的平稳过度有很大帮助，使患者由危险期平稳进入康复期，继续行高压氧和康复理疗对症治疗。

通过采用延迟腰大池引流配合改良双侧侧脑室穿刺引流及尿激酶脑室内注入治疗本组脑室出血铸型的重型患者，大部分患者脑室管引流时间约7 d，腰大池引流管留置时间约8 d，总的流管时间约2周。感染患者2例，经积极静脉用药联合桥内注射对症治疗后痊愈，无1例过度引流或引起拔管后急性脑积水的症状。3例发生慢性脑积水经脑室-腹腔分流后好转。我们体会到该治疗方法技术难点不高，疗效较好，在治疗上延缓留置腰大池置管、分为两步走的方案安全、平稳、有效也值得推广，且在各级医院均可进行。

[1] Raiendra TF,Kumar KF,Lang LH.Hypertensive primary intraventricular hemoorrhage due to a pheochromocytomal[J].ANZ Journal of Surg,2006,76(7)：664-667.

[2] 顾征.持续腰大池引流脑脊液的安全性及临床应用的探讨[J].中国临床神经外科杂志，2003,11(4)：408-410.

[3] 杨树源.神经外科学[M].北京：人民卫生出版社，2009：1 115-1 122.

[4] Ng I,YapE,Lim J.Change in cerebral hemodynamics and cerebral oxygenation during surgical evacuation for hypertensive intracerebral putaminal hemorrhage[J] .Acta Neurochir,2005,95:97-101.

[5] 张庆林.神经外科手术规范及典型病例点评[M].济南：山东科学技术出版社，2004:65-66.

[6] 魏麟，李刚，金澎，等.快速细孔钻颅脑室置管引流术治疗脑室出血3571例临床分析[J].中华神经医学杂志，2011，,10(7)：731-734.

(收稿 2014-11-21)

Application experience of delay of continuous lumbar cisterna drainage with improved bilateral intraventricular external drainage in treatment of ventricular hemorrhage casting

ZhangWeimin,WanChuanjun,ZhuHuanchun,GaoYansheng.

TheSecondDepartmentofNeurosurgery,TheCenterHospitalofZhumadianCity,Zhumadian463000,China

Objective To conclude the experience and curative effect on delay of continuous lumbar cisterna drainage with improved bilateral intraventricular external drainage in the treatment of ventricular hemorrhage casting. Methods Totally 55 cases of patients with ventricular hemorrhage casting were treated with delay of continuous lumbar cisterna drainage and improved bilateral intraventricular external drainage,to analyze the clinical curative effect.Results IN this group 55 patients, 47 cases successful treatment,8 deaths,the total effective rate 85.5%,Intraventricular hematoma removal time 12cases 5～7 days,32 cases of 8～10 days,Three or four intraventricular hemorrhage disappeared on average eight days,Survival 47 cases,3 cases of hydrocephalus,2cases had intracranial infection.Conclusion The method has positive significance in improving treatment success rate, reduce disability rate,to reduce intracranial infection and incidence of hydrocephalus and improve the quality of survival,etc.

Ventricular hemorrhage casting; Improved bilateral intraventricular external drainage; Delay of continuous lumbar cisterna drainage

R743.3

B

1077-8991(2015)01-0003-02