应用髌骨环内固定治疗髌骨粉碎性骨折36例疗效观察

赵宜农

河南西平县人民医院骨科 西平 463900

髌骨位于膝关节前方，股骨的下端前面，是人体内最大的籽骨，也是维持膝关节在半蹲位的稳定性，防止膝关节过度内收、外展和伸屈活动等功能不可缺少的组成部分。随着近年来高能量损伤逐渐增多，粉碎性髌骨骨折发病率持续上升。2013 -01—2014 -01，我们应用髌骨环手术内固定治疗36例髌骨粉碎性骨折患者，术后膝关节功能恢复良好且并发症少，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例患者，其中男26例，女10例;年龄20～62岁，平均40.56岁。左侧20例，右侧12例。均为粉碎性骨折。开放性骨折3例，闭合性骨折33例。单纯性骨折29例，合并其他部位骨折7例。伤后至手术时间4 h～6 d。受伤原因:摔伤22例，交通伤12例。暴力击打伤2例。按RockNood 分型:Ⅱ型25例、Ⅲ型11例。

1.2 手术方法 患者均取仰卧位，应用连续硬膜外麻醉。经膝前行纵形切口长约7 cm，逐层切开皮肤及皮下组织。于深筋膜下钝性剥离，将髌骨周缘暴露后，充分显露髌骨各骨折块。首先仔细清除关节腔内、骨折块上的血块。于膝关节过伸状态下复位，先行10 号丝线环扎临时固定。同时对波及关节面的骨块要求解剖复位，保证关节面平滑。缝合修复髌骨表面韧带，将髌骨环放置在韧带表面。髌骨环直径大小应为髌骨横径的2/3。仔细检查并正确估算需固定髌骨的骨块数量、位置，并安装好髌骨环。分别插入髌骨爪进行加压固定，并活动膝关节，检查髌骨软骨面平整，骨折块无移位，髌骨环的固定牢固无松动。修补撕裂的股四头肌肌腱扩张部，逐层关闭切口。术后3 d 开始行床上功能锻炼。术后10 周左右根据骨折愈合情况进行部分负重下地行走。术后前3个月每个月来院拍片复查。

1.3 疗效评价标准［1］优:膝关节功能正常，无肌肉萎缩及疼痛，日常行走步态及屈伸及下蹲等活动均正常;良:膝关节功能基本正常，无疼痛，肌肉出现轻度萎缩，日常行走步态及屈伸等活动均正常，但下蹲活动稍有;可:时有疼痛，出现肌肉萎缩，屈伸轻度受限，活动度＞90°;患者虽平地行走无跛行，但上下楼及下蹲等活动明显受限。

2 结果

本组患者术后切口均达到I 期愈合，骨折复位良好，关节面平滑，无术后固定钩拉直、断裂现象发生。患者均获得随访6～10个月，术后骨性愈合时间(4.42 ±0.28)个月，膝关节功能恢复优19例，良17例，优良率100%。

3 讨论

粉碎性髌骨骨折约占髌骨骨折的1/3［2］，治疗髌骨骨折的原则是骨折断端内固定应达到解剖复位，内固定应坚强牢固不易松动，重建伸膝装置的连续性，早期功能锻炼使膝关节的功能恢复到最佳水平。既往采用多枚克氏针张力带固定、加压空心钉固定等治疗，但钢丝环扎、丝线环扎治疗中其固定力仅限于二维空间，即仅来自额状面的环形向心力，术后必须辅以石膏外固定才能达到可靠固定的目的，早期进行功能锻炼受限，且增加髌骨缺血坏死概率及发生内固定物断裂、骨折块移位等，术后内固定取出困难增加患者痛苦，并易造成遗留创伤性关节损伤，而克氏针张力带、加压空心钉固定术:固定较前牢固，可早期功能锻炼，但必须有大块骨支撑，有时还须钢丝环扎配合固定，且克氏针张力带易造成松动、断裂、脱出，针尾过长可穿破皮肤或皮肤刺激，并易产生碎骨块的移位和关节面不平整;从造成手术失败及并发症发生率高等不良后果。我们应用髌骨环固定术遵循髌骨的解剖特点，利于髌骨环12个固定爪固定在髌骨的张力侧，对不同方向移位骨块的固定均可有效实施，同时对需固定的任何碎骨块均至少有一根髌骨爪对应加压固定，其固定作用不因固定物在髌骨中的位置不对称，而降低稳定性以及在骨块与髌骨爪之间不产生扭矩的弊病，使得固定的方向根据骨折的类型、移位，分离状况而灵活选择，符合保留髌骨、解剖复位、坚强固定、早期锻炼”的治疗原则［3］。同时因其在髌骨表面操作，减少对骨折自身血供的不良影响，避免骨块摘除过多，促进早期愈合，且固定效果牢固，可早期进行患肢CPM 机被动锻炼，促进膝关节功能良好恢复。对于老年骨质疏松合并骨折以及大部分粉碎性骨折，术后可避免应用石膏固定，利于早期开展膝关节功能锻炼，有效防止膝关节创伤性关节炎、关节僵硬及股四头肌萎缩等并发症发生，是治疗粉碎性髌骨骨折较理想的手术方法。同时术中应注意:(1)将髌骨固定环置于髌骨中央，以减少其移动性。(2)在髌骨上极骨质及软组织较厚的部位固定钩适当塑形，以免造成轴向、持续加压作用削弱，骨折块前翻或近关节面小骨折块后移，骨折端解剖复位失败。(3)髌骨环安装完毕后适度活动膝关节，观察骨折固定的稳定程度及有否脱钩现象，出现脱钩者应重新安装固定。(4)对骨折块不稳者术后给予适当外固定并注意功能锻炼的强度。一般术后无需外固定，即可早期行膝关节功能锻炼。

［1］倪卫东，高仕长，梁安霖，等. 钢缆钉与张力带钢丝治疗髌骨骨折的疗效分 析［J］. 第三军医大学学报，2008，30(12):1203 -1205.

［2］陈曙光，张旭鸣.AO 空心钉张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折［J］.中国骨与 关节损伤杂志，2007，22(10):884.

［3］阿布都赛买提，霍建军，肖克来提买苏木，等. 镍钛聚髌器结合可吸收线缝扎治疗髌骨粉碎性骨折［J］. 中国组织工程研究与临床康复，2011，15(26):4 903 -4 906.