张涤教授论治小儿肺炎继发腹泻经验撷萃

廖艳红，张 涤*

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

张涤教授论治小儿肺炎继发腹泻经验撷萃

廖艳红1，张 涤2*

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

小儿肺炎继发腹泻；抗生素相关性腹泻；降气平喘方；张涤

张涤系湖南中医药大学第一附属医院儿科主任医师，教授，硕士研究生导师，知名中医专家，享受国务院政府特殊津贴专家，2009年被评为全国医药卫生系统先进个人。张涤教授从事中医儿科临床工作十余年，熟读中医古典医籍，具有较高的专业理论水平，临床中注重发挥中医辨证与辨病结合的诊疗特色，辨证施治，病症结合，内外兼治，遣方用药精谨，在治疗小儿呼吸系统、消化系统疾病等方面逐渐形成了自己的特色和优势[1]。

肺炎是儿科最常见的疾病之一，临床中常见肺炎兼腹泻，主要症状表现为咳嗽，痰壅，喘息气促，胸部X线检查有炎症性改变，大便次数增多，稀便或水样便，甚至脱水等。腹泻的发生削弱了患儿的抵抗力，与肺炎病情相互影响，加重病情，严重时可危及生命。张涤教授在临床中接诊肺炎继发腹泻患儿众多，擅长使用价廉高效的中医方药治疗，疗效显著，笔者有幸师从张涤教授，获益匪浅，兹将其对小儿肺炎继发腹泻的治疗经验整理如下，以飨同道。

1 病机与治则

中医文献中并无“小儿肺炎继发腹泻”的称谓，本病在中医学可归属于“肺炎喘嗽”、“咳嗽”病合并“泄泻”病的范畴，属于肺脾系统同病。张师认为小儿肺炎继发腹泻的主要病因为寒、痰、湿。基本病机是痰阻肺络，肺气郁闭，寒湿损脾，脾病湿盛。《素问·六元正纪大论》云:“湿胜则濡泄。”一方面邪气闭阻于肺，肺失宣降，水津不布，留滞肺络，凝聚为痰，而致咳嗽咳痰，喘息气促等证候；另一方面，小儿脾常不足，寒、湿最易伤脾，脾失健运，水湿内生，凝聚生痰，而脾胃之升清降浊有赖肺气之清肃，脾的运化功能也有赖于肺的宣降和通调水道。肺病及母，脾失健运，可出现腹泻、腹胀等证候。水湿不行，聚而为痰，进而影响肺的宣降，加重咳喘痰多的症状。其病位在肺脾。治疗上张师主张及早治疗，肺脾同治的原则。《幼科金针·肺风痰喘》也指出:“小儿感冒风寒，入于肺经，遂发痰喘，喉间咳嗽不得舒畅，喘急不止，面青潮热，啼哭惊乱，若不早治，则惊风立至矣，唯月内芽儿犯此，即肺风痰喘。”说明了小儿肺炎喘嗽是由感受外邪引起，变化快，病情重，应当及早治疗。年幼患儿更易发生，张师常说四个月以内的患儿咳嗽一声都是肺炎，重视并非过当。中医认为，小儿脏腑娇嫩，形气未充，抗病能力比较弱，故发病容易、传变迅速。在小儿呼吸系统解剖生理上，新生儿气管长度78%在3.5～5 cm，＜7个月的平均长度在（6.5±0.4）cm[2]。加之支气管壁缺乏弹力组织，软骨柔弱，气道光滑，黏液纤毛系统不完整，几乎没有什么纤毛生长，导致外界病毒或者细菌很容易侵袭到肺部，形成肺炎。但小儿脏气清灵，易趋于康复，只要辨证准确，治疗及时，用药适宜，确得其本，则药到病除。

2 验案举隅

2.1 小儿肺炎继发轻型腹泻案

患儿刘某，男，4个月，湖南长沙人。初诊:2014年12月26日。主诉:咳嗽1周。病史:患儿因受凉后出现咳嗽伴喘息，22日伴发热，肛温 39℃，于附近医院就诊，予复方福尔可定、沙丁胺醇和中药治疗，未见好转，遂于23-26日在本院住院，予头孢唑肟、喜炎平、布地奈德、复方异苯托溴胺等输液、雾化治疗，热退，咳喘稍有缓解，出现大便稀。患儿家属遂来求诊，刻诊:患儿咳嗽，稍喘息气急，喉间痰鸣，37.4℃肛温，流涕，稍鼻塞，无呕吐，纳食欠佳，大便质稀，每日3～4次。体格检查（physical examination，PE）:患儿精神可，偶烦躁啼哭易惊，咽正常，双肺呼吸音粗，可闻及中、细湿啰音，伴有少许干性啰音，舌质不红，苔薄白腻，指纹浮红。实验室检查:血 常 规 示 WBC 11.53×109/L、N 39.10% 、LY 50.81%；C反应蛋白（CRP）示8 mg/L；大便常规未见异常；查肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体阴性；胸片示肺部炎性改变。西医诊断:肺炎；腹泻。中医诊断为肺炎喘嗽；泄泻。辨证为风寒闭肺、脾病湿盛，治宜开肺化痰止咳、健脾渗湿止泻。方拟自拟降气平喘方加减:炙麻黄1 g，茯苓5 g，桔梗2 g，桑白皮3 g，白前3 g，百部2g，白芍3 g，白果1 g，紫苏子2 g，大腹皮5 g，车前子3 g，钩藤2 g，款冬花3 g，紫菀3 g，甘草1 g。7剂，日1剂，分4～5次温服。嘱患儿出院后，只服中药治疗，避风寒，注意保暖。7 d后患儿复诊，已不咳嗽，不喘，喉中无痰，双肺听诊未闻及干湿啰音，纳食增加，大便正常，症状好转痊愈。

按语:小儿肺炎在治疗过程中常常发生继发性腹泻，原因与长期或联合应用抗生素破坏了肠道内菌群的自然生态平衡，抗生素的毒副作用刺激小儿胃肠道等因素有关，即抗生素相关性腹泻。在临床上，治疗小儿肺炎的常规治疗方案为使用抗生素，而当前，临床上抗生素使用不当的情况较为常见。据报道，婴幼儿抗生素相关性腹泻的发生率在30%～45%[3]。本案患儿住院治疗后出现腹泻，是小儿脾常不足，脾胃功能薄弱，而抗生素多为极寒凉之品，易损脾胃，而致脾失健运，加之肺失宣降，水液代谢失常而出现湿盛，湿聚于胃肠，则出现腹胀纳呆，大便稀水样，舌苔白腻等一系列湿盛之象。小儿肺脏娇嫩，卫外功能不足，易于感受邪气，患儿因感受风寒，从口鼻而入，首犯于肺，风寒闭肺，肺失宣降，津液凝聚，痰浊内阻，出现喘嗽痰多。张师降气平喘方组成为:炙麻黄、杏仁、桔梗、桑白皮、地骨皮、白果、紫苏子、白前、百部、款冬花、紫菀、厚朴、甘草，本方善于降气平喘，止咳化痰。方中炙麻黄长于平喘，性温辛散又能解外感风寒之证为君药。桔梗、白前一宣一降，以恢复肺气之宣降而止咳喘；百部、款冬花、紫菀其性温润，皆可利气祛痰止咳；风寒闭肺，痰阻肺络，易于化热，用桑白皮清肺热而不伤阴；白果、紫苏子敛肺止咳降气化痰；去杏仁能滑肠通便而加茯苓甘淡健脾渗湿，以断生湿之源；加大腹皮、车前子行气利水则湿化，利小便以实大便，二者合而为用祛湿止泻功倍，以上共为臣药。因小儿稚阴未充、稚阳易旺、肝常有余，患病后，邪易从热化，患儿出现烦躁啼哭易惊，去辛温之厚朴防燥湿伤阴而加用白芍酸收敛阴又柔肝缓急，不用清虚热之地骨皮而加钩藤甘凉清热平肝熄风止痉，防止惊风，二者是为佐药。甘草调和诸药为使。诸药合用，肺气得顺，痰湿得化，故喘嗽、泄泻可愈。

2.2 小儿肺炎继发重型腹泻案

姚某，男，2个月15 d。初诊:2015年1月23日。主诉:咳嗽1周。病史:患儿家属代诉，患儿1周前患儿因其母亲感冒后出现咳嗽，咳嗽有痰，伴有喘息气促，曾于当地就诊，诊断为肺炎，输液雾化3天治疗用药不详，症状未见明显好转，遂来我院门诊就诊。刻诊:咳嗽，稍气促，喉有痰音，吐泡泡痰涎，无发热，纳食尚可，不呕，小便量少，大便稀水样，色黄，无黏液，每日5～6次。PE:患儿精神一般，无明显脱水貌，咽稍红，双肺可闻及粗湿啰音，舌淡红苔薄白，指纹淡紫显于风关之上。实验室检查: WBC 8.33×109/L、N 18.10%、L 71.10%；CRP 示0.5 mg/L；大便常规未见异常；胸片示支气管肺炎。西医诊断:支气管肺炎；腹泻。中医诊断:咳嗽；泄泻，辨证为痰湿蕴肺、湿滞胃肠，治宜止咳化痰，化湿止泻。方拟止嗽散加减:前胡3 g，茯苓5 g，桔梗2 g，大腹皮5 g，车前子3 g，白前3g，百部 2 g，款冬花2 g，紫菀2 g，白果1 g，紫苏子2 g，山药5 g，甘草1 g。5剂，日1剂，分4～5次温服。二诊:2015年1月26日。患儿家长代诉，服药后患儿已不咳嗽，26号患儿不慎受凉后复咳嗽，偶咳不甚，喉有痰音，并咳呕1次，不喘，鼻塞有涕，无发热，大便次数增多，水样便，色黄，无黏液、黏冻、泡沫，每日 10次，多则10余次。纳食明显减少，夜寐欠安，易惊醒，哭闹。PE:患儿精神烦躁，易激惹，前囟、眼窝稍凹陷，腹部皮肤弹性下降，口唇黏膜干，泪少尿少，双肺听诊未闻及干湿啰音，舌红少津，苔白腻，指纹淡紫。辨证为痰湿阻肺，脾失健运。治宜健脾止泻，化痰止咳。守原方加减，处方:葛根5 g，山药5 g，桑白皮3 g，茯苓5 g，桔梗2 g，白芍3 g，鸡内金1 g，山楂炭3 g，白前3 g，百部2 g，大腹皮5 g，车前子3 g，石榴皮3 g，陈皮2 g，甘草1 g。5剂，同时，嘱口服补液盐III及蒙脱石散每日1袋，分3次服。三诊:2015年2月3日。患儿已不咳嗽，喉中无痰，无流涕，无发热，纳增，大便较前明显好转，稀糊状3～4次每日。睡眠较前好转。PE:患儿精神可，双肺听诊正常，咽不红，舌淡苔白，指纹淡。辨证为气阴两伤，脾虚湿泻，治宜健脾益气，涩肠敛阴。方拟参苓白术散加减:党参5 g，焦白术3 g，山药5 g，茯苓5 g，粉葛5 g，大腹皮5 g，车前子3 g，白豆蔻1 g，鸡内金2 g，山楂炭3 g，石榴皮3 g，甘草2 g。5剂，嘱停服蒙脱石散。服药后大便逐渐减少，成形。5剂药服完后大便已正常，日1次，纳食增进，无其他不适症状。

按语:此案是小儿肺炎继发腹泻，后又因不慎受凉加重病情，出现重型腹泻伴有轻到中度的脱水症状，精神烦躁，口唇干燥等。初诊患儿感受邪气，致痰湿蕴肺，肺失肃降，湿滞胃肠，痰湿为病，宜肺脾同治，方选止嗽散加减，宣利肺气，化湿止泻。痰湿为患，脾为生痰之源，又小儿脾常不足，用山药之甘平补脾肺气，养肺脾阴，能厚肠胃，合茯苓甘淡渗湿健脾，二者健脾化湿，以绝生湿之源为君药；患儿表证不显则不用解表之荆芥，百部、款冬花、紫菀其性温而不燥，润而不腻，功能止咳化痰；肺气宜宣降协调，方中桔梗、白前相配，一宣一降，以恢复肺之气机宣降而增强止咳化痰之力；痰湿蕴肺，久而化热，用前胡降气清热化痰，白果、紫苏子收敛肺气而止咳，又能降气化痰，又能防前胡之辛散之弊；气行则水行，水行则湿化，大腹皮、车前子行气利水则湿化，以上共为臣药。甘草为佐使，健脾和中，调和诸药。

二诊患儿因不甚受凉出现大便次数明显增多，伴有中度脱水，情况较急，急则治其标，嘱口服补液盐及蒙脱石散以补液固脱，顾液存阴。患儿复感，痰湿阻肺，肺失宣降，脾病湿盛，守原方加减，用山药、茯苓健脾化湿，加葛根生津止渴，升阳止泻，增强止泻之功，兼能解表。痰湿蕴久化热加桑白皮即能泻肺中水气而止咳，又能通调水道而祛湿，合大腹皮、车前子祛湿，使湿邪从小便去，鸡内金，山楂炭消食开胃，使脾有生化之源，又山楂炭酸甘、石榴皮酸涩，二者涩肠止泻以敛阴，白芍酸收敛阴，柔肝止痛，除患儿烦躁哭闹不安。陈皮理气燥湿，一则行气以畅气机，合桔梗、白前、百部能宣降肺气而止咳，二则化湿浊以行津液，甘草和中。

三诊时，患儿腹泻基本已止，湿邪未尽，由于小儿稚阳未充，稚阴未长，患泄泻后较成人更易于损阴伤阳，其脾气已虚，缓则治其本，治疗上予补脾益气，兼以渗湿止泻，处方以原方加参苓白术散加减。方中党参补脾肺气，生津止渴，山药、茯苓健脾渗湿，白术健脾燥湿，大腹皮、车前子行气利水化湿，小儿脾常不足，粉葛健脾止泻，白豆蔻辛温化湿行气，温中散寒暖胃，补益脾阳，鸡内金、山楂炭健脾消食，水谷精微充养机体，石榴皮酸涩敛阴止泻，甘草调和诸药。诸药合用，脾气健运，湿邪得去，泄泻得止。综上所述，小儿肺脏娇嫩，脾常不足，稍有不慎即易损伤肺脾，且寒热虚实转化特别迅速，本案肺炎继发腹泻，病情变化迅速，方随证变，用药量少味简，寒温并用，攻补兼施，验之有效。

3 讨论

肺炎继发腹泻的患儿可在肺炎发生同时、治疗过程中或好转后发生腹泻，多发生于年龄＜3岁的患儿，其发病率成明显上升的趋势，严重影响了小儿的生长发育。中医认为小儿肺炎继发腹泻多是由外邪伤肺、寒湿损脾，引起肺失宣降，水津不布，痰阻肺络，脾失健运，湿犯胃肠，病情虚实夹杂。治疗要注意分清标本缓急，多主张开肺化痰，健脾化湿，后期注意补脾养阴，培本固源。中医治疗方案对日后小儿的生长发育，自身抵抗力的增长等大有裨益。西医主要是液体疗法预防和治疗脱水，运用微生态制剂治疗调整肠道菌群，肠黏膜保护剂蒙脱石散等。张师则尤重视运用中医药辨证论治本病，并建议患者慎用抗生素、长时间使用微生态制剂和肠黏膜保护剂，因长时间运用可能导致久泻不愈，迁延性腹泻、使机体产生对微生态制剂的依赖性或者便秘等。这对小儿的生活、生长发育都有很大的影响，导致容易感冒，病情容易反复。目前关于中西医方法治疗本病的预后远期疗效研究尚少，有待日后更进一步研究和完善。

[1]张 南，张 涤.张涤教授辨治手足口病验案选释[J].湖南中医药大学学报，2015，35(2):40-42.

[2]胡亚美.诸福棠实用儿科学 [M].8版.北京:人民卫生出版社，2015:1 233.

[3]Wistrom J，Norby SR，Myhre EB，et al.Frequency of antibiotic associated diarrhea in 2462 antibiotic treal hospitalized patients: a prospectve study[J].J Antimicrob Chemother，2011，47(1):43-50.

（本文编辑 贺慧娥）

Experiences from Professor Di Zhang in Differentiation and Treatment on Diarrhea in Children with Pneumonia

Yan-Hong Liao1,Di Zhang2*
1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China;
2.The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007,China)

diarrhea in children with pneumonia;antibiotic-associated diarrhea;Jiangqi Pingchuan Fang;Di Zhang

R272

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2015.08.012

2015-05-21

湖南省政府特批专项“张涤中医儿科临床研究所”资助项目。

廖艳红，女，在读硕士研究生，研究方向:中医儿科肺脾系统疾病的防治。

*张 涤，男，主任医师，教授，硕士研究生导师，E-mail:2655357548＠qq.com。